2024高尿酸血症和心血管高危患者的诊疗专家共识.docx

2024高尿酸血症和心血管高危患者的诊疗专家共识本文档更新了以前（分别为2018、2021年）的文档1 , 2,并提供 了现有信息的简要概述。它旨在支持医疗保健专业人员开发最佳方法来管 理高尿酸血症（HU）及其相关健康状况的患者。其目的是加强医疗保健 专业人员在日常临床活动中的决策过程。然而，重要的是，责任医师应该 做出有关患者管理的最终决定，考虑在特定情况下什么是最合适的。特别 注意该领域的新进展。首先，本文的重点是：指出需要规范HU的定义；慢性肾脏病（CKD ）患者应重视HU ;关注与各种心血管疾病（CVD ）风险相关的HU值；对于CV风险增加患者，关注支持使用别瞟醇进行HU治疗的新 药。定义和流行病学：尽管定义不同，流行病学数据有限，但HU的重要性日益增加。不幸的是，HU的定义和心血管系统疾病的阈值仍然没有明确定义。这意味着HU数值和尿酸（UA ）浓度和其他疾病之间的关系往往难以解 释，并且在许多出版物中不一致。毫无疑问，UA是瞟吟代谢的最终产物。 由于数百万年前发生的基因突变，它在人类、类人猿和斑点狗血液中的浓 度增加，有助于人类从进化程度较低的物种进化。血液中UA水平的升 高是由3种几乎不同的机制引起的，这3种机制受遗传学调节，涉及UA 的产生、肾脏排泄和肠道吸收。在正常情况下，人体平衡UA的产生和消 除。当这种平衡被破坏时，就会产生H U 4。一般来说，男性尿酸水平超 过 7 mg/dL （ 420molL ）,女性尿酸水平超过 6 mg/dL （ 360molL ） 被归类为HUo新的科学数据表明,除了并发疾病外不同人群的平均血清Ua sA ） 水平也一直在上升。HU的频率随着年龄的增长而增加。与绝经前女性相 比，它在男性中更为明显，这归因于雌激素对肾脏消除UA的有益影响。 根据现有信息，HU的发生率各不相同，从没有健康问题的个体的6%到 高血压患者的14% ,在急性冠脉综合征（ACS ）和慢性冠脉综合症（CCS ） 患者中显著上升到23%o我们急切地等待UAVID注册研究的结果公布，该注册研究收集了 30 000多名波兰患者的UA浓度值。基于所选阈值来强调UA相关疾病的显 著变化是至关重要的。当使用传统标准定义HU时（男性7.0 mg/dL , 女性6.0 mg/dL ）,在整个人群中发现了 6.3%为HU （男性7.3% ,女性 2.8% X然而，当考虑到最近确定的阈值（男女均为5.6 mg/dL ）时，HU 的存在比例更大，影响了 28.2%的总人口（男性为37.3% ,女性为4.7% ） 9o在中国的一项流行病学研究中，HU的总体患病率为15.1%。这一患 病率在特定的亚组中更高，如男性、当前吸烟者、体重指数（BMI）较高 的人、从事较低体力活动的人和患有非感染性慢性病的人。值得注意的是， 在遵循非素食饮食、蔬菜摄入不足和红肉和酒精摄入过量的亚组中，HU 的患病率更高。在调查逻辑回归分析中纳入所有变量后，年龄和体育活动 是HU的保护因素，而BMI则是HU发生的风险因素。高血压和血脂异常 等疾病与HU风险增加有关，而DM表现出负相关10。随后，我们不应 忘记2007年-2016年进行的美国国家健康和营养检查调查（NHANES ） 的结果，该调查显示，男性和女性的HU患病率分别为20.2%和20.0%o 简单地说,每5名男性中就有1人和每5名女性中就有一人受到HU的影 响。止矽卜，在普通人群中，SUA水平超过6.0 mg/dL的比例为32.3% , 男性为49.5% ,女性为16.4%。集体平均SUA水平为5.39 mg/dL（95%CI5.34-5.45 ）,而男性和女性的特定平均sA含量分别为6.04 mg/dL和4.79 mgdLo止矽卜，HU的发病率在2007年-2016年期间保 持一致（趋势P > 0.05 ） 6o根据现有信息，HU的发生率各不相同，从 没有健康问题的人的6%到高血压患者的14% ,在ACS和CCS患者中明 显上升到23%o值得注意的是，HU的患病率随着肾功能的恶化而显著增高，从eGFR>90 mL/min的患者的12.2%增加到在eGFR<15 mL/min的患者中为 63.9%11o作者强调了 HU在CKD患者中的患病率，他们发现UA水平升高与 肾功能明显恶化密切相关，进展为肾衰竭的概率增高。共有739名患者被 纳入分析。在综合调整模型中，与UA水平低于6 mg/dL的个体相比， 初始UA水平6 mg/dL的个体的eGFR下降更为显著（B系数为-9.6 , 95%CI-16.1至-31 1根据UA水平将患者分为4组后，所有HU的3个 组（UA水平为6-8、8-10和10 mg/dL ）其eGFR ,在观察期内都显示 出更大的降低。这种效应表现出剂量反应模式,与UA水平最低的组相比， UA水平越高，eGFR下降越明显。基线UA水平每增加1 mg/dL ,进展 为肾衰的风险就增加7% （HR为1.07,95%Cl为1.00-1.14 ） 12o图1.影响血清尿酸水平的合并症高尿酸血症与各种CVD风险的相关性2018年，欧洲动脉高压指南正式将UA评估纳入患者风险分层应考 虑的心血管风险因素之一13 , 14o尿酸已被广泛研究，并已被证明不仅 可以独立预测全因和心血管死亡率，还可以预测心肌梗死（MI 卒中和 心力衰竭（HF）等事件。尽管对这一问题进行了大量研究，但一个关键的 悬而未决的问题仍然存在：确定其成为心血管风险因素的特定UA水平。 现有的HU阈值（女性6 mg/dL ,男性7 mg/dL ）主要基于UA的饱 和点。然而,先前的证据表明，不良心血管影响也可能发生在较低水平1, 2,15 , 16。关于HU的专家共识表明，在严格定义的心血管风险升高的 患者中，HU的值为5 mgdLo为了解决这个问题，意大利高血压学会尿酸和心血管风险工作组推出 了对心脏健康有益的尿酸（URRAH ）项目，该倡议的中心目标是确定 UA浓度，超过该浓度，CVD的独立风险显著上升。详细信息见表1。全因死亡率（ACM）和心血管死亡率（CVM ）在多变量Cox回归分析中,URRAH研究表明SUA与全因死亡率HR 1.53 ;95%C11.21-1.93 而心血管死亡率 HR 2.08 ;95%C11.146-2.97 ; p0.001 ）独立相关。有效区分全因死亡率和心血管死亡率的SUA值分别 被确定为4.7mgdL和5.6mgdLo纳入sA数据后，与总体死亡率和心 血管死亡率的心脏评分风险图相比，净重新分类分别显著提高了 026和 0.2716o此外，URRAH补充分析显示，在整个研究人群中，SUA是全因死亡 率和心血管死亡率的预测指标。当根据甘油三酯（TG ）水平进行分层时, TG水平正常和高TG血症患者的ACM预测以及TG水平正常和高TG血 症患者的CVM预测，这种关联成立。因此，研究表明，在无CVD的心脏 代谢谱个体中，SUA可以预测全因死亡率，独立于TG水平21。心力衰竭（HF）在Cox回归分析中，当将SUA视为一种连续测量时，它成为整体HF 和致命HF事件的重要预测指标。在整个数据集中，使用受试者工作特性 曲线来识别SUA的阈值，该阈值可以区分是否存在整体HF和致命HFo 具体来说，SUA水平高于5.34 mg/dL （ CI 4.37-5.6 ,敏感性52.32% , 特异性63.96% ,p0.0001独确定为整体HF的单变量预后阈值,而sA 水平超过 489 mgdL（ CI 4.78-5.78 ,敏感性 68.29% ,特异性 49.11% , p0.0001 ）被确定为致命性HF的单变量预后阈值17。心肌梗死（MI）利用受试者工作特性曲线来精确定位有效区分MI状态的sA的截止 值。这些值是在整个数据集（5.70 mg/dL ）中确定的,特别是女性（5.26 mg/dL ,单独针对男性（5.49 mgdLo通过对各种混杂因素（包括年龄、 动脉高血压、DMs CKDs吸烟习惯、饮酒、BMIs血细胞压积、LDL-C 和利尿剂使用）进行调整的多变量Cox回归分析，确定了 SUA与致命MI 之间的独立关系。止矽卜，在整个数据集中，已确定的与致命性MI相关的 HR 为 1.381 ( 95%CI1.096-1.758 , p=0.006 )o 同样，对于女性，HR 为 1.514 (CI1.105-2.075 , p<0.01 ),这表明SUA与致命性Ml存在显著的 独立相关。然而，这种独立的关联在男性中并不明显22。脑血管事件使用受试者工作特征曲线,在整个数据集中确定了有效区分合并脑血 管(CBV )事件的 SUA 的预测阈值(>4.79 mg/dL 或>284.91 molL )o 在考虑了年龄、性别、动脉高血压、DMs CKDs吸烟习惯、乙醇摄入、 BMIs LDL-C和利尿剂使用等混杂因素后，多变量Cox回归分析揭示了整 个数据集中sA与合并CBV事件发生之间的自主联系。这种与合并CBV 事件的独立相关性被量化HR为1.249,95%CI1.041-1.497 , P=0.016o 这项研究的结果验证了 SUA是合并CBV事件的一个独特风险指标，即使 在调整了包括动脉高血压在内的潜在混杂变量后也是如此。止矽卜，研究证 实，>4.79 mg/dL的阈值是这些事件的可靠预测临界值23。风险模型尽管许多研究有助于我们理解HU和CVD之间关系的概念，但SUA 与CVD的独立关联仍然存在争议，因为根据新指南24-26,在系统性冠 脉风险评估2 ( SC0RE2 )模型和ASCVD风险(ASCVD-PCE )中，sUA 目前未被列为增加风险的风险因素之一。因此，Moshkovits等人27提 出了一项研究，以评估sA如何影响现代10年ASCVD-PCe和SC0RE2 风险分类模型的精度。他们评估了 19 769名年龄在40-79岁之间没有 CVD或DM的个人，这些人自我推荐在预防性医疗环境中进行筛查。主 要复合终点是死亡、ACS或卒中，不包括随访期间诊断为转移性癌症的患 者。其平均年龄为50±8岁（69%为男性%在6年的中位随访中,8% 1658 名受试者）达到终点。在多变量模型中，ASCVD PCE和SC0RE2以及高 sA均与研究终点独立相关（所有患者均0001 当在ASCVD PCE或 SCORE2中加入高sA时，连续净重新分类改善分析显示分类准确率提 高了 13% （两者均0.001 ）。总之，sA显著提高了 ASCVD PCE和 SCORE2模型的准确性，特别是在正常体重和低风险个体中27。新的观察数据进一步支持将sA整合到心血管系统评估中,特别是在 心血管预后仅被部分探索或难以准确估计的亚群中。在多变量分析中， Obrycki等人28表明，在患有假性高血压的非肥胖青少年人群中，能够 预测不利血液动力学结果（非药物治疗1年后中心血压升高）的主要因素 是sA改变。他们的发现的临床意义在于,sA改变是一个合理的指标， 比中央血压监测更容易获得和遵循。被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA ）的成年人是一组心血管高危患 者，其治疗结果的预后难以预测，主要是由于OSA特异性治疗（鼻腔持 续气道正压）依从性低。OSA的症状治疗可以降低血压，它支持基于设备 的策略来解决OSA中难以控制的高血压。然而，它在心血管结局中的作 用仍然不清楚14,29o最近对OSA队列(包括MI后的患者)的分析强 烈表明，较高/较低的sA水平可将患者的临床结局一分为二30。这一 现象加深了我们对为什么长期持续气道正压治疗会产生不一致的临床效 果的理解，特别是OSA-OSA-症状治疗似乎