2024脓毒性休克患者液体管理.docx

2024脓毒性休克患者液体管理脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官 功能障碍，而脓毒性休克是脓毒症的一个亚群，其中严重的循环、细 胞和代谢异常与单纯脓毒症相关的死亡风险高于单纯脓毒症。虽然脓 毒症的确切全球负担难以确定，但它肯定是一个重大的全球健康问题。 2017年，估计有48万例脓毒症病例;同年，全球报告了 9万例脓毒症 相关死亡，占全球死亡人数的近11% o 2-1990年间，年龄标准化 脓毒症发病率下降了 2017% ,死亡率下降了 37.52%o尽管有这些趋 势，脓毒症仍然是全世界死亡的主要原因。有趣的是，脓毒症相关发 病率和死亡率存在显著的地区差异，约2%的脓毒症病例和脓毒症相关 死亡发生在低收入和中等收入国家。在过去的40年中，脓毒症的管理没有显著变化。目前的指南 推荐，除了控制感染源和明智使用血管加压药外，还应尽早给予抗生 素和静脉补液。液体复苏治疗是脓毒症治疗的基石之一。了解脓毒症 的病理生理学对于确定强化补液在脓毒性休克初始阶段的作用至关重 要。尽管脓毒症需要充分补液治疗已达成共识，尽管最近有多项临床 试验对脓毒症的液体管理进行了研究，但理想的液体管理策略仍然存 在争议且难以捉摸，因为没有关于危重脓毒症患者最佳液体复苏的明 确指南。本叙述性综述的目的是总结脓毒症患者液体管理的生理学原 理和当前科学证据，并全面概述脓毒症和脓毒性休克患者最佳液体类 型(平衡晶体液与生理盐水)和液体量(自由输液与限制输液)的最 新数据。使用关键词"液体复苏"、"脓毒症"、"脓毒性休克"、"危重症二 "平衡晶体液二"生理盐水"、"自由液体给药"和"限制性液体给药"进行 文献检索，以确定所有已发表的研究，例如原始文章、综述和系统评 价/计量分析。记录是从PubMed/Medline和Scopus检索的，事先 没有对数据库检索应用语言或其他限制。还筛选了纳入文章的参考文 献列表，以确定初始文献检索遗漏的潜在研究。脓毒症补液的生理学 是一种复杂的综合征，有多种潜在机制促成其发病机制。第一步是通 过宿主免疫细胞表面的模式识别受体(PRR )识别和结合病原体相关 分子模式。TLR是一组关键的PRR ,在启动免疫应答中起重要作用。 它们识别各种PAMP,如细菌脂多糖、病毒RNA和真菌细胞壁成分。 PRR还可以识别炎症损伤期间释放的内源性危险相关分子模式。识别 病原体后，免疫细胞释放促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子( TNF-a)、 白细胞介素-1 (IL-1 )和白细胞介素-6 (IL-6 ) 0这些细胞因子会引 发一连串免疫应答，并将更多的免疫细胞募集到感染部位，例如多形 核白细胞和巨噬细胞。在脓毒症中，免疫反应变得失调，导致促炎细 胞因子的过度和不受控制的释放，通常称为细胞因子风暴。这种高炎 症状态会导致组织损伤和器官功能障碍。同时，抗炎反应被激活，通 过抑制单核细胞和单核细胞依赖性辅助性T细胞产生细胞因子而产生 免疫抑制。脓毒症的特征是炎症反应失调，伴有大循环和微循环紊乱，导 致实际和相对低血容量状态，导致组织灌注不足以及供氧量和需氧量 失衡。脓毒症患者的绝对和相对血管内容量不足归因于胃肠道液体丢 失、呼吸急促导致的不显性丢失、厌食伴经口摄入减少、动脉血管舒 张、细胞因子介导的内皮损伤导致毛细血管渗漏和液体外渗至间质间 室，以及静脉扩张伴静脉容量增加.所有这些机制均可在患者中不同程 度地存在，并导致张力容量减少、静脉回流，从而减少心室前负荷和 心输出量，从而进一步促进组织缺氧。补液被认为是脓毒症初始血流动力学复苏的基石，以恢复循环 液体容量，增加心输出量，最终增加供氧量。如果治疗容量增加导致 静脉回流压力梯度超过CVP,则液体复苏可发挥其治疗作用。随后心 输出量增加可恢复平均动脉压，从而改善微循环流量和灌注压，降低 组织灌注不足和随后缺血性损伤的风险。这一概念与Frank-Starling 原理一致，该原理表明，在正常生理情况下，增加前负荷可以优化每 搏量，即使在脓毒性状态下，这种治疗益处也可能受到影响。血管内 容量的恢复支持肾功能，增加利尿和清除代谢废物。此外，液体复苏 有助于稳定电解质和酸碱平衡，从而维持细胞稳态。液体复苏还旨在 维持微血管完整性和内皮功能，预防内皮屏障功能障碍并减少组织水 肿。这些作用对于促进氧和营养物质输送到组织以及支持危重症和脓 毒症期间的器官功能至关重要。这种合理且完善的机制过于简单化，人们越来越认识到，除血流 动力学外，氧输送和器官灌注也受到生物能量衰竭和氧化代谢受损的 影响。这在脓毒性心脏中表现得最好，在脓毒性心脏中，积极的容量 复苏可能导致心血管衰竭和心肌收缩力受损。这可以通过线粒体氧化 应激、微血管血栓形成和心肌水肿增加来解释。事实上，尽管补液后 初步明显改善，但最终仍有半数脓毒症患者对补液无反应，出现显著 的有害影响，如液体外渗、静脉回流减少和组织灌注受损，舒张末期 容积增加极少。止匕外，虽然液体复苏的目的是改善血流动力学参数， 即CVP>8mmHg和MAP>65mmHg ,但可能会出现系统性血管阻力 (SVR )的代偿性下降，使临床结果恶化。这归因于交感神经活性受 到抑制，补液后内皮剪切应激增加，随后一氧化氮释放增加，最终导 致血管舒张。快速推注液体可能通过血液稀释和血液粘度降低导致 SVR降低。过度的液体复苏可能会加剧休克，因为当病人达到 Frank-Starling曲线的高点时，充盈压的显著增加会克服心脏的补偿 机制。随后的高左心房压力会导致肺部充血和水肿，有可能发展成肺 动脉高压，最后导致左心室功能紊乱，左心室容积和心输出量减少。 同样，高的右心房压力会导致静脉回流减少和静脉压力逆行增加。这 导致液体外渗到间质空间和随后的组织水肿，从而导致结构扭曲和毛 细血管血流和淋巴引流的阻力增加.止匕外，脓毒症会导致血管通透性改变，并且由于快速的液体再分布，危重患者在90分钟后只有5%的液体推注量留在血管内。公认 的是，脓毒症会导致内皮糖萼受损，这是膜通透性和血管稳态的主要 决定因素。液体超负荷可能会加剧糖萼降解，因为心脏充盈压升高会 导致利钠肽释放，从而从糖萼中切割蛋白多糖和糖蛋白。因此，高毛 细血管渗漏在临床上转化为血流动力学参数对液体给与的不充分和短 暂的反应，伴有组织水肿增加、氧扩散减少和可能的器官衰竭。对脓 毒症患者对液体复苏反应的复杂性的更好理解，尤其是在最近认识到 内皮糖萼的作用之后，导致了修订的Starling原理的发展。这种新模 型证明了糖萼对经血管液体交换的重要作用，允许设计更有效的治疗 策略以改善患者预后。用于初始复苏和维持液体治疗的液体量和类型对盐和水的潴留 有影响，进而影响到液体超负荷，影响到所有主要器官系统，对最终 器官功能造成潜在的不利结果。更具体地说，积极的液体复苏可能导 致继发性腹腔内高血压，这与急性肾损伤、肝静脉充血、肺水肿的呼 吸功能障碍，以及中枢神经系统的紊乱，如脑水肿和颅内高压，以及 心血管系统的紊乱，如心肌水肿、射血分数和心输出量下降，导致多 器官衰竭和死亡。尽管过去20年科学取得了进步，但脓毒症管理并没有发生太 大变化，除了集束化治疗的引入，它指定了应在特定时间范围内完成 的多项干预措施。在初始气道和呼吸稳定后，脓毒症集束化治疗应在 出现的前3小时内进行。SSC 2021集束化治疗包括液体复苏、抗生 素给药、乳酸测量和培养物获取。如果患者在充分液体复苏后仍保持 低血压，则应开始使用升压药。然而，欧洲重症监护医学会(ESlCM) 的34位专家最近建议在完全完成液体复苏之前尽早开始使用升压药。 在 2018 年 Surviving Sepsis Campaign (SSC)指南的修订中，将 3小时和6小时集束化合并为一个"1小时集束化"，所有患者都需要 液体复苏，无一例外。在临床实践中实施这些脓毒症方案可降低脓毒 症死亡率。液体复苏仍然是脓毒症管理不可或缺的一部分，因为它早在 1830年欧洲霍乱流行期间就被首次采用。随后几年，液体复苏被用 于治疗血容量不足和恢复组织灌注压，以改善细胞的氧输送。先前版 本的SSC指南推荐了一种定量复苏方案，该方案完全基于早期目标 导向治疗(EGDT)研究。这项具有里程碑意义的研究表明，早期和积 极的液体复苏对死亡率和维持8-12 mmHg的CVP和至少70% 的中心静脉血氧饱和度(SCVO2)有好处。然后在脓毒症中引入了时 间敏感的集束化治疗时代。然而，随后的多中心随机对照试验(RCT) 未能重现在EGDT试验中观察到的益处。人们越来越怀疑积极的液体复苏，因为这种方法可能导致大量液 体超负荷，并且不可避免地导致不良后果。越来越多的研究表明液体 超负荷与脓毒症患者的预后更差和死亡率增加有关。目前的SSC指 南建议在复苏后的前3小时内早期给予30 mL/kg的静脉输液以治疗脓毒症相关的低血压或乳酸 4 mmolLo该建议仍然薄弱，因为 它基于低质量的证据。在最初的30分钟内输注1 L初始推注，然后 通过重复推注输注剩余容量的液体复苏是一种可接受的方法。关于脓 毒症患者液体复苏的拟议流程如图1所示。已经提出了 IV液体治疗 的四个不同阶段：复苏、优化、稳定和撤退(ROSE),这些都是脓毒症 管理中的关键步骤(图2)。此外，已经报道了液体最小化和降级或 去复苏的具体策略，表明液体限制与改善结果相关。图1.建议的脓毒症患者液体复苏流程。MinutesPrtmR-cuInitial resuscitation withear fluid administration of30mlkg within 1 hour, inorder to achieve adequateperfusk>n pressureOptimization with fluidadministration according tothe patient s needs, in orderto avoid fluid overload,maintain homeostasis andachieve neutral balanceOrgm SupportSUbilUation with late conservative fluid dmintratlon, in order to provide organ support and achieve negative balance /0f RcovyStabilization with activeUte gol directed fluidremoval. In order toresolve fluid overload andachieve negative balance -Risk for hypoperfusionUOHeZ-E-IdOUoneZ 三 qralsUo=e9s-30HoursDeysWeeks图2.静脉输液治疗四个不同阶段的特征：复苏、优化、稳定和撤退(ROSE)o2021 SSC指南建议使用晶体液。然而，已经提出了不同类型 的流体。过去常用胶体，包括白蛋白和半合成胶体，例如羟乙基淀粉 (HES)s葡聚糖和明胶。几项检杳其在脓毒症患者中使用的研究建议不 要使用HES和其他半合成胶体。HES的使用与急性肾损伤和肾脏替 代治疗的需要以及死亡率增加有关。已发现明胶会增加过敏反应、肾 衰竭、出血和死亡率。因此，半合成胶体的副作用远远超过任何潜在 的好处，根据SSC指南，在脓毒症管理中应避免使用它们。目前的SSC指南建议在接受大量晶体液治疗的脓毒症患者中使 用白蛋白，而不是单独使用晶体液。白蛋白不被推荐作为脓毒症复苏 的一线液体，因为缺乏已证实的益处，而且与晶体液相比，白蛋白的 成本更高。然而，两项RCT,即盐水与白蛋白液体评