2024肺隐球菌病的临床特征与鉴别诊断.docx

2024肺隐球菌病的临床特征与鉴别诊断隐球菌是一种广泛存在于自然界的多糖荚膜包被的圆形或卵圆形酵母菌， 多存在于自然界腐烂的有机质和土壤中。环境暴露和地理位置、宿主遗传 因素及其免疫状态等因素都会增加隐球菌病的患病风险。肺隐球菌病 (pulmonary CryptococcosiszPC )是由隐球菌感染引起的肺真菌病。PC 的临床表现无特异性，影像学改变表现多样，易被误诊为继发性肺结核、 肺炎或肺癌等。本文介绍了 PC的临床特征和鉴别诊断要点。临床表现肺隐球菌病无特异性，多种多样，主要取决于患者的免疫状态和隐球菌菌 株种类不同，从无症状的结节到咳嗽、咯痰、发热、胸痛、咯血、乏力、 盗汗等，甚至严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS )o不同致病菌种引起的 PC临床表现亦有差异，如格特隐球菌可引起喘息及Pancoast综合征， VGll格特隐球菌引起的肺部症状更加严重。PC常见临床表现类型如下：A无症状型：常见于免疫功能健全患者，多在接受胸部影像学检查时偶然 发现，因隐球菌不产生毒素，荚膜抑制白细胞反应，可在体内存在多年而 无症状。A慢性型：常隐匿性起病，呈慢性消耗性表现，常见症状为发热、盗汗、 咳嗽、咯痰、咯血、气促、胸痛、全身乏力和体质量下降等。A急性重症型：以急性严重下呼吸道感染表现为主，表现为高热、显著气 促和低氧血症，可短期内导致急性呼吸衰竭，甚至急性呼吸衰竭窘迫综合 征(ARDS ),多见于免疫抑制患者,尤其是获得性免疫缺陷综合征(AIDS ) 患者。A播散型：除中枢神经系统外，还可播散骨骼、皮肤、前列腺或其他部位， 多见于免疫缺陷人群。影像学表现X线可用于PC的早期诊断，其表现与CT表现类似，可表现为单发或多发 的结节肿块影，也可表现为浸润实变影与混合型病变，并伴有空洞、晕征 与肿大淋巴结等，但其对病变诊断精确性明显低于CTo肺隐球菌病CT表现具有多形性和多变性，常见的包括孤立或多发结节影, 多见于无症状的患者；多发斑片状浸润或实变影，多见于免疫功能低下或 有症状的患者；急性间质性肺炎型，呈磨玻璃样改变或弥漫性粟粒状阴影, 少见，可发生在AIDS患者；弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、 大叶实变多样化病灶共存。此外，可伴有纵隔小淋巴结增大、钙化、干酪性坏死和胸腔积液等，与宿主免疫状态有关。由于PC的CT表现具有多样性，该病需与以下疾病进行鉴别：A肺炎CT表现为炎性实变者需与细菌性肺炎鉴别，PC病灶多为胸膜下楔形实变 影，其内密度不均匀，可伴有磨玻璃密度影和坏死灶，而细菌性炎多表 现为均匀较高密度影，伴明显空气支气管征，临床上起病急骤，可伴有发 热、胸痛、中性粒细胞升高等症状。A肺结核当PC表现为混合型时应与肺结核作鉴别，PC和肺结核都可表现为多发结 节、斑片影和磨玻璃密度影，但PC病灶较多分布于肺外带，而肺结核以 上叶尖后段和下叶背段为主,且肺结核可较多伴有钙化灶，伴低热盗汗等 症状；当PC表现为弥漫粟粒型时，应与粟粒性结核做鉴别，二者都可 表现为弥漫性微小结节，但粟粒性PC多出现于免疫低下的人群中，隐球 菌抗原可呈阳性,而粟粒性肺结核多有低热、盗汗等症状,结核菌素试验 多呈阳性。A肺癌单发结节肿块型需与周围型肺癌鉴别，PC患者病灶周围可见晕征，病变多位于右下肺且以肺外带分布多见，肺门和纵隔淋巴结一般无肿大，增强 CT有助于鉴别。A肺曲霉菌病两者均可表现为结节和空洞，但是肺曲霉菌病更常见厚壁空洞和多房样肺 气囊样改变，且伴有较多空气新月征。有时PC与肺癌、肺结核、肺曲霉菌病、细菌性肺炎等CT表现可出现相 似或重叠,故确诊仍有赖于实验室检查与组织病理学检查。手术切除及各 种有创性穿刺活检标本取得组织病理学证据；血液和无菌腔液(如胸腔积 液、脑脊液)隐球菌直接镜检或培养阳性可确诊。参考文献：1 .Howard-Jones AR, Sparks R,et al. Pulmonary Cryptococcosis. J Fungi (Basel). 2022 Oct 31;8(11):1156.2 .范欣欣,吴迪,林友飞等1例肺隐球菌病误诊为肺结核病例的临床诊疗分 析J抗感染药学,2023,20(10):1103-1107.3 .黄耀,隋昕,宋兰等.肺隐球菌病影像学表现几中国医学科学院学 寸艮2019,41 (06):832-836.4 .邓俊亮,华美香,陈键腾.氟康嗖治疗肺隐球菌病1例并文献复习几临床 合理用药杂志,2022,15(07):175-177+181.