2024特殊人群幽门螺杆菌的根除治疗.docx

2024特殊人群幽门螺杆菌的根除治疗对于幽门螺杆菌(H.pylori)感染的一般人群，检测并根除治疗的建议 非常明确。然而，对于一些特殊感染人群是否需要根除H.pylori以及 如何根除的问题仍是目前临床的焦点问题。 儿童需要根除H.pylori感染吗？ 老年感染者还有必要进行H.pylori根除治疗吗？ 合并重要脏器慢性疾病患者如何根除H.pylori感染？ 青霉素过敏者如何治疗？ 妊娠期及哺乳期女性需要根除H.pylori感染吗？第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告建议：根除H.pylori的 获益和风险在不同个体之间存在差异，对于感染者应进行个体化评估 和处理。1.老年感染者H.pylori根除的获益(1 ) 60岁感染者，根除H.pylori仍可降低胃癌发生风险。一项香港医院数据库研究纳入73 237例接受H.pylori根除治疗的患 者，将队列中的胃癌发生率与匹配的当地一般人群的预期胃癌发生率 进行对比，旨在评估接受Hpylori根除治疗的大型队列人群对比匹配 一般人群中胃癌的年龄-特异性风险。结果显示，与匹配的一般人群中 预期胃癌发生率对比，H.pylori根除治疗显著降低60岁的老年患者 胃癌发生率，尤其是在根除治疗210年的老年患者中。(2) 60岁感染者，根除H.pylori能减轻、控制或延缓胃黏膜萎缩 及肠化生的严重程度。一项前瞻性研究显示，持续感染组、根除治疗组对比无感染对照组， 10年随访观察60岁患者H.pylori根除前后胃黏膜的变化。基线持 续感染组与根除治疗组萎缩和肠化生评分高于对照组；5年随访时， 根除治疗组较持续感染组萎缩评分下降，肠化生明显下降；10年随访 各组较5年时萎缩都有所增加，未根除组肠化生进展；胃肿瘤性病变 (GNL)各组差异不显著；GNL患者肠化生评分高于无GNL患者；从基线到诊断为GNL的中位间隔时间超过6年。(3 )老年人群服用低剂量阿司匹林/非苗体抗炎药比例相对较高，并 发症发生率高，在拟服药之前根除H.pylori可明显获益。2 .儿童需要根除H.pylori感染吗？目前的共识是不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori ,原因如 下。(1)根除治疗不利因素较多，包括抗菌素选择余地小(仅推荐阿 莫西林、克拉霉素和甲硝嗖)等。此外儿童对药物不良反应耐受性低， 影响治疗依从性，很难进行足疗程治疗。（2 ）与成人相比，儿童感染者发生严重疾病包括消化性溃疡、萎缩性 胃炎和胃癌等疾病的风险低。（3 ）儿童H.pylori感染有一定自发清除率（10% ）,根除后再感染 率也可能高于成人。中外相关指南对儿童H.pylori感染的处理建议见表10表1儿童H.pylori感染的处理建议推荐根除推荐考虑根除不推荐检测欧洲和北美儿童/青少年H. pylori感染处理指南（2017年）建议 消化性溃疡T消化不良已经胃镜检查评估不明原因难治性缺铁性贫血特发性血小板减少性紫瘢“检测和治疗”策略（不实施）功能性腹痛（不检测）J日本儿童H. pylori感染处理指南（2020年）建议消化性溃疡T胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤萎缩性胃炎（组织学证实）难治性缺铁性贫血（补充铁剂后复发）特发性血小板减少性紫瘢（一线治疗）因消化不良已行胃镜检查慢性胃炎（组织学证实）不明原因蛋白丢失性胃肠病有胃癌家族史（一级或二级亲属）符合上述指征，年龄5岁慢性特发性尊麻疹无症状儿童实施“检测和治疗”策略阳性家庭无症状儿童实施“检测和治疗”策略中国儿童H. pylori感染诊治专家共识（2022年）建议消化性溃疡胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎胃癌一级家族史不明原因缺铁性贫血V免疫性血小板减少性紫瘢V计划长期使用非留体抗炎药/阿司匹林消化不良症状监护人/年长儿童强烈要求3 .妊娠期及哺乳期女性需要根除H.pylori感染吗？妊娠期和哺乳期安全用药的选择有限，使得在这些情况下治疗 H.pylori较为困难。基于H.pylori与疾病进展风险的关联，以及治疗 药物获益和风险的综合考虑，原则上不建议在妊娠期行根除H.pylori 治疗。而研究发现，女性H.pylori感染与不孕症、妊娠剧吐、先兆子痫、妊 娠期糖尿病呈正相关，并与早产、流产、胎儿生长受限、新生儿先天 性疾病有关。因此，建议女性更早进行根除H.pylori治疗。4.青霉素过敏、合并重要脏器慢性疾病患者根除H.pylori感染的获益青霉素过敏、合并重要脏器慢性疾病患者根除H.pylori感染的获益与 一般人群相同，但风险会增加。第六次全国幽门螺杆菌感染处理共 识报告建议见表2。表2青霉素过敏、合并重要脏器慢性疾病患者根除H.pylori感染的建议I强烈推荐推荐I消化性溃疡（不论是否活动和无并发症史）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤早期胃癌内镜下黏膜剥离术或胃次全切除术者有胃癌家族史计划长期服用非笛体抗炎药/低剂量阿司匹林胃炎消化不良长期服用质子泵抑制剂不明原因的缺铁性贫血原发免疫性血小板减少症维生素B12缺乏证实幽门螺杆菌感染（无根除治疗抗衡因素）特殊人群H.pylori根除治疗原则为严格掌握适应证，个体化充分评估 根除的风险和获益。并充分告知患者，医患共同决策。当根除治疗风 险过大时，推迟或放弃根除。5.特殊人群根除H.pylori感染的治疗方案选择选择治疗方案时应遵循首次根除原则，选用最佳方案，做到少用药、 精准治疗。第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐的治疗方案：推荐铀剂四联方案作为H.pylori感染者的初次和再次治疗；不推荐非 锁剂四联方案（伴同方案、杂合方案和序贯方案）用于H.pylori的初 次和再次治疗。（强推荐，中等证据质量）在H.pylori感染者的初次和再次治疗中，锁剂四联和大剂量二联方案 均为可选的治疗方案。（强推荐，低质量证据）（1 ）难治性H.pylori感染的根除治疗推荐使用钠剂四联方案对难治性H.pylori感染患者进行经验性根除治 疗，在维持的5种抗生素药物组合中，可能与初次、再次根除治疗中 的某些方案重叠 提示H.pylori初/再次治疗方案可在难治性H.pylori 感染患者中延续使用，疗程14 do条件允许的情况下，建议行细菌培养与抗生素敏感试验，方便对患者 进行个体化诊疗。（弱推荐，专家共识）在高耐药背景下，个体化治疗策略已成临床共识，基于H.pylori对抗 生素的耐药特点及耐药模式的经验性治疗（地区抗生素耐药流行病学、 既往抗生素用药史）和抗生素耐药检测来制定精准治疗方案。（2 ）益生菌的使用对于铀剂过敏、不可得或不耐受的人群，可以考虑使用标准三联联合 益生菌的方案，但使用益生菌的种类、剂量、疗程和时机尚需要更多 高质量的研究来证实。益生菌辅助钠剂四联根除方案可部分提高H.pylori根除率，降低腹泻 等主要不良事件的发生，在不考虑费用和方案复杂性的前提下，可以 在肠道微生态不稳定的人群如有功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征、 长期抗生素使用等情况的幽门螺杆菌感染者中使用，选择含乳酸菌的 混合菌株、在根除治疗前和根除治疗期间使用、且疗程超过2周效果 更佳。有条件的推荐锚剂四联方案联合益生菌根除H.pylori感染。（有条件 推荐，中等质量证据）（3 ）合并重要脏器慢性疾病患者的治疗对于合并重要脏器慢性疾病的患者，需要评估目前疾病状态和调查用 药史，注意合并用药作用。在治疗过程中，要注意对伴随疾病及药物 不良反应进行监测。治疗后应复杳重要脏器功能。（4）青霉素过敏者的治疗治疗青霉素过敏的H.pylori患者十分困难。因为属于青霉素类的阿莫 西林是对抗H.pylori的最有效的抗生素之一，并且在大多数地区原发 性耐药率也低，是许多一线和二线治疗方案的组成部分。但约有10% 的人群对青霉素过敏，使得医生在治疗时所能选择的方案更少。因此， 医生必须获得完整而准确的过敏史（包括过敏症状的描述和过敏发生 的时间），并考虑采用青霉素皮肤试验进行早期评估以确定患者能否 耐受青霉素或阿莫西林。实施建议：临床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝嚏两两组合， 效果普遍不佳，但采用全剂量甲硝理1.6 g/d时，可能会得到更好的 根除疗效。止匕外，若四环素较难获取，可使用半合成四环素替代四环 素，例如米诺环素（IOOmg , 2次/d ）（表3 ）。表3青霉素过敏者H.pylori感染治疗建议方案抗菌药物1抗菌药物2四环素500 mg, 3或4次/d头JS吠辛500 mg, 2次/d克拉霉素50Omg, 2次/d甲硝嘤400 mg, 3或4次/d左氧氟沙星500 mg, 1次/d甲硝喋400 mg, 4次/d注：H.pylori为幽门螺杆菌小结对于特殊人群H.pylori根除时更应关注细节。根除疗程14 d为宜， 根除时机在36个月，可转诊到经验丰富的医生/中心或具有耐药检 测条件的机构。同时，应与患者充分交流，内容包括用药细节、注意 事项、可能出现的不良反应及对策，要强调用药依从性的重要性，并 做到密切随访。特殊人群的H.pylori治疗应严格掌握适应证，了解个体化评估风险和 获益。应遵循共识、指南等规范化治疗、精准治疗、关注细节，注意 药物不良反应，包括过敏反应，肝、肾毒性，严重胃肠道或全身反应 及儿童用药禁忌等，以及药物间的相互作用。