2024磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂在心力衰竭患者中应用的专家建议.docx
2024磷酸二酯酶In抑制剂在心力衰竭患者中应用的专家建议 磷酸二酯酶田(PDEnI)抑制剂的主要作用机制PDE HI抑制剂的作用机制见图1。在心肌细胞中zPDE In抑制剂结合PDE In后，可抑制环磷酸腺甘(cyclic adenosine monophosphate zcAMP ) 的降解，提高cAMP浓度，继而促进蛋白激酶A ( protein kinase A , PKA )活化。PKA活化后通过直接磷酸化激活肌浆网上的Ryanodine受 体增加收缩期钙离子的释放，以及通过磷酸化受磷蛋白使之从心肌肌浆网 钙离子-三磷酸腺甘酶(sarcoplasmic reticulum calcium ATPase , SERCA2 )复合体包括PKAs激酶A锚定蛋白18 ( A-kinase anchoring protein 18 , AKAP18 )和PDEnI 上解离，激活SERCA2 ,增加舒张期 肌浆网对钙离子的摄取，增加细胞内钙离子电压瞬变的幅度，从而增强心 肌收缩力。但同时，PKA的活化也可激活心肌细胞肥大和凋亡的信号 通路，可能是其与慢性心衰患者不良事件相关的原因6。在血管平滑肌细 胞中，PDE In抑制剂增加CAMP浓度，激活PKA ,促进钙离子外流，使 平滑肌兴奋收缩偶联过程受阻而导致血管扩张4。 磷酸二酯酶In抑制剂的种类、药代动力学特点及异同PDE In抑制剂包括西洛酰胺、西洛他嗖、阿那格雷、依诺昔酮、氨力农、 米力农、维司力农、氧服佐旦、奥普力农、莫大叱酮和匹莫苯丹等7,其中在急性心衰中应用的药物主要有氨力农、米力农、奥普力农以及依诺昔酮，其药代动力学特征见表1 8z9z10o各种PDE In抑制剂虽然作用机制类似，但由于结构和药代动力学差异， 以及不良反应和临床研究的结果差异，在临床实践中的应用亦有差异。氨 力农由于不良反应较高且并未改善临床终点，目前已较少应用口1。一项 急性失代偿心衰Optime-Chf研究口2表明，米力农对非缺血性心肌病 临床终点事件优于安慰剂。依诺昔酮是静脉与口服制剂兼有的PDE In抑 制剂。单中心回顾性研究提示，接受体外循环的心脏外科手术患者，依诺 昔酮可减少肾脏透析,改善估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate , eGFR ）13o奥普力农是新一代PDE m抑制剂,具有多 效性、起效快以及对血压和心率等影响较小的特点，尤其适用于缺血性心 肌病及中度肾功能不全的人群14。奥普力农作用快，用药5 min后右心 房压、平均肺动脉楔嵌压明显降低，对血压和心率的影响更小15。PDE In抑制剂常见的不良反应为心律失常、血小板减少以及低血压，消化 系统和呼吸系统的不良反应及过敏反应等均少见。心律失常发生率奥普力 农（ 1 % ） 氨力农（3% ） 米力农（约4% ）,可能与奥普力农可稳定 动作电位复极化相关的Kv1.5钾离子通道蛋白有关16;血小板减少发生 率奥普力农（0.1%） 米力农（0.4% ） 氨力农（2.5% ）"氐血压发生 率三者相近，为1%2%10,120 磷酸二酯酶In抑制剂的临床研究证据在优化心衰治疗基础上短期、静脉、小剂量输注正性肌力药物，不增加这 些患者不良事件（死亡、心脏移植和再住院风险）的发生率19。PDE In抑制剂较传统的正性肌力药物具有优势。多项研究结果提示，对急 性失代偿心衰患者，PDE In抑制剂可增加心指数并降低肺楔嵌压，降低死 亡率优于多巴酚丁胺22,23,兼具缩短住院时间及降低近期再住院率的优 势24。PDE In抑制剂的作用不受B受体阻滞剂的影响，在心衰治疗基石 药物受体阻滞剂广泛应用的今天具有一定的优势。多项单中心研究显示, 受体阻滞剂能抑制PDE In抑制剂产生的快速心律失常，减少心肌耗氧, 改善预后25。PDE In抑制剂可改善顽固性以及等待心脏移植的心衰患者的血流动力学 和症状，虽然不能改善预后，但可以缩短住院时间，提高生活质量，甚至 可以为患者赢得植入左心室辅助装置（Ieft ventricular assist device , LVAD ）/心脏移植的时间。基于PDE m抑制剂降低肺毛细管楔嵌压以及扩张肺动脉的药理作用，目 前也有小样本的临床研究（主要来源于新生儿持续性肺动脉高压）探索其 对左右心衰相关肺高血压的治疗效果。临床适应证1 .急性失代偿性心衰：短期用于具有低心排血量、低灌注及伴有心衰症状，且血压85 mmHg 的患者；血压85 mmHg时，建议与去甲肾上腺素等联合使用30;原来使用的受体阻滞剂可以考虑继续使用。2 .急性心肌梗死并发的急性左心衰竭：用于不能及时进行血运重建、常规抗心衰药物疗效不佳的急性心肌梗死后 急性左心衰竭患者，推荐在急性心肌梗死1224 h后使用。3 .终末期心衰：用于终末期心衰治疗以桥接LVAD/心脏移植，或作为姑息治疗，获益人群 为年轻、女性、合并症少以及对心衰规范化药物耐受性好的患者。4 .顽固性心衰：短期、间断的静脉应用可改善心衰症状，提高生活质量，缩短住院时间。5 .心脏外科围手术期：用于改善心脏外科/冠状动脉旁路移植术后低心排血量综合征患者。6 .左右心衰合并的肺动脉高压：可用于左右心衰伴发的肺动脉高压患者，但需纠正低氧血症。使用方法及注意事项常用PDE HI抑制剂有米力农、奥普力农及依诺昔酮,一般用药时间为35 d,无特殊原因不推荐持续静脉应用1周以上0。常见PDE In抑制剂用 法如下：1 .米力农：0.375-0.750 g(kgmin )静脉滴注，日最大剂量1.13 mgkg2o2 .奥普力农：10 g/kg静脉缓慢注射(5 10 min ),之后0.1 0.3 g(kgmin )静脉滴 注或者无须静脉推注直接0.1 0.3 g(kgmin)静脉滴注对收缩压100 mmHg的患者建议直接静脉滴注z0.1 0.3 g(kgmin),日最大剂量 0.6 mgkg8o3 .依诺昔酮：起始静脉缓慢注射051.0 mg/kg ,速度12.5 mg/min ,之后5-20 g(kgmin )静脉滴注至满意疗效，日最大剂量24 mg/kg2.临床应用注意事项 1 .心衰伴低灌注或低心排血量时宜尽早使用,改善后或无反应尽快停用1。 2.应用前应评估肾功能，纠正缺氧及酸中毒，维持内环境稳定及电解质 平衡，特别是血钾水平最好在4.05.0 mmol/L之间31。3 .低血压患者先处理可纠正的因素，在血流动力学监测下可与其他血管 活性药物联合使用2。4 .用药期间应保持血压及心电监护，及时调整剂量或停用31。5 .治疗宜个体化，药物剂量、用药速度及使用时长应根据临床表现及时 调整31。原文：中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组，苏州工业园区心血管 健康研究院.磷酸二酯酶In抑制剂在心力衰竭患者中应用的专家建议J. 中华心血管病杂志（网络版），2021, 04：1-5. DOI: 10.3760116031.2021.1000092.
