2024神经重症医疗质量控制指标.docx

2024神经重症医疗质量控制指标单病种质量管理是保证不同地域、不同医疗机构的患者获得高质量、均质 化医疗服务的有效工具，其中单病种质控指标是其中最关键的部分。单病 种质控指标不仅可以为医疗过程提供具体的标准，还可以为评估不同医疗 机构对不同疾病的诊疗质量提供量化的工具。神经系统疾病作为对我国居民危害最大的疾病之一，是我国单病种质控建 设中备受重视的疾病，其中脑梗死的质控被列入我国卫生部（现国家卫生 健康委员会）发布的第一批单病种质控指标中。这些指标也被广泛用于二 三级医院的评审工作中。在国家卫健委的领导下，国家神经系统疾病质量控制中心成立了多个单病 种质控工作组，进行了大量循证医学证据收集和全国范围内的专家意见征 询H作，陆续构建了脑梗死、癫痫、帕金森病、神经重症、脑出血、运动 神经元病等系列单病种质控指标体系。其中脑梗死、癫痫和帕金森病的质 控指标体系已经由国家卫健委在2020年正式向全国的医疗机构公布。为了更广泛地宣传神经系统疾病单病种质控指标，中国卒中杂志将陆 续发布上述系列单病种的质控指标，向全国神经系统疾病领域的临床工作 者和研究者介绍该系列指标的定义、计算公式、意义和临床价值。相信单 病种质量控制指标将在医院评审、专科建设与评估、医疗质量持续改进等方面发挥更大作用。神经重症是临床神经科学和重症医学的交叉学科。国家神经系统疾病医疗 质量控制中心神经重症疾病工作组根据我国神经重症现状，基于现有的循 证医学证据，借鉴国内外质量控制指标，组织全国神经重症相关领域的专 家，采用改良德尔菲法制定了神经重症医疗质量控制指标"体系。该指标体系共23项指标，分别为过程性指标、重返类指标和重点病种患 者相关指标。神经重症医疗质量控制指标的制定将为我国神经重症医疗质 量改进的实施提供首套可供监测的数据指标体系。通过对该指标体系的持 续监测可进行纵向和横向的比较。借助这些指标开展有针对性的培训I ,可 提高医护人员对神经重症的认识，规范临床医疗行为，从而提升神经重症 医学的医疗质量。01、过程性指标1.1 指标1：意识水平评估率定义:使用GCS评估意识水平的患者数占同期神经重症监护病房（NCU ） 收治患者总数的比例。计算公式意识水平评估率=（使用GCS评估意识水平的患者数/同期NCU收治患者总数）×100%o意义：反映对NCU患者意识评估的诊疗水平。注：如果采用其他量表进行意识水平评估，也算进行了意识水平评估，请 在备注中写明所用量表。1.2 指标2:颅内压监测使用率定义：疑似有颅内压（ICP）升高且使用ICP监测的患者数量占同期疑有 颅内压升高的重型颅脑创伤（STBI）患者总数量的比例。计算公式：ICP监测使用率=（使用ICP监测的疑有颅内压升高的患者数/ 同期疑有颅内压升高的STBI患者总数）× 100%o意义：反映对颅内压升高患者ICP监测情况。1.3 指标3 :应用血管活性药物患者血流动力学监测率定义：应用血管活性药物且行有创循环监测的患者数量占同期NCU收治 的应用血管活性药物患者总数量的比例。血管活性药物包括去甲肾上腺素、 肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、特利加压素等；血流动力学监测包括动脉压监测、中心静脉压监测、无创心排量监测、脉搏指示连续心排血量（PICCO ）监测、SWan-GanZ导管监测等。计算公式：应用血管活性药物患者血流动力学监测率=（应用血管活性药 物且行血流动力学监测患者数/同期NCU收治的应用血管活性药物患者总 数）100%°意义：反映NCU循环监测诊疗能力。1.4 指标4 :应用高渗透治疗患者渗透压监测率定义：应用高渗透治疗的患者中，监测渗透压患者数量占同期NCU收治 的应用高渗透治疗患者患者总数量的比例。计算公式：应用高渗透治疗患者渗透压监测率=（应用高渗透治疗且行渗 透压监测患者数/同期NCU收治的应用高渗透治疗患者总数）×100%o意义：反映NCU颅内压控制及渗透治疗的合理性。1.5 指标5:镇静治疗评估率定义：使用量表如Richmond镇静程度评估表（RASS ）、Riker镇静躁动 评分（SAS ）等进行评估的镇静患者数量占同期所有应用镇静药物的患者 总数量的比例。计算公式：镇静治疗评估率=使用量表（如RASS, SAS ）进行评估的镇 静患者数/同期所有应用镇静药物的患者总数X100%o意义：反映NCU患者镇静治疗评估的规范性。1.6 指标6:镇痛治疗评估率定义：使用量表如重症监护室疼痛观察工具法（CPoT ）进行评估的镇痛 患者数量占同期所有应用镇痛药物的患者总数量的比例。计算公式：镇痛治疗评估率=使用量表（如CPOT ）进行评估的镇痛患者 数;同期所有应用镇痛药物的患者总数× 100%o意义：反映NCU患者镇痛治疗评估的规范性。1.7 指标7 :预防性抗癫痫治疗患者脑电图检查率定义：预防性抗癫痫治疗患者行脑电图评估的患者占同期NCU内预防性 抗癫痫治疗患者总数量的比例。计算公式：预防性抗癫痫治疗患者脑电图检查率二（预防性抗癫痫治疗患 者中行脑电图评估的患者数/同期NCU内预防性抗癫痫治疗患者总数）× 100%o意义：反映抗癫痫药物的合理使用。1.8 指标8 : GCS评分8分患者的人工气道保有率定义：保留人工气道的昏迷（GCS评分8分）患者数量占同期昏迷（GCS 评分8分）患者总数量的比例。计算公式：GCS评分8分患者的人工气道保有率=保留人工气道的昏迷 （GCS评分8分 患者数/同期昏迷GCS评分8分 患者总数X100%。意义：反映昏迷患者的气道管理情况。1.9 指标9 : NCU机械通气患者自主觉醒试验执行率定义：执行自主觉醒试验（SAT ）的NCU机械通气且镇静患者数量占同 期NCU机械通气且镇静患者总数量的比例。计算公式：NCU机械通气患者SAT执行率=（执行SAT的NCU机械通气且镇静患者数/同期NCU机械通气且镇静患者总数）100%。意义：反映NCU机械通气患者SAT执行情况。注：计算SAT执行率时不包括处于深镇静状态（应用神经肌肉阻滞药物、 癫痫持续状态、颅内压升高、人机失调以及严格制动等）的患者。1.10 指标10 : NCU机械通气患者自主呼吸试验执行率定义：执行自主呼吸试验（SBT）的NCU机械通气患者数量占同期NCU 可进行SBT的机械通气患者总数量的比例。计算公式：NCU机械通气患者SBT执行率=（执行SBT的NCU机械通气 患者数/同期NCU可进行SBT的机械通气患者总数）X100%o意义：反映NCU机械通气患者SBT执行情况。注：启动SBT的先决条件包括原发病稳定、血流动力学稳定、咳嗽能力及 分泌物清除水平良好、无/浅镇静、低水平呼吸机支持条件等，若未启动 SBT需注明具体原因。1.11 指标11 :疑似中枢神经系统感染时病原学标本的送检率 定义：疑似中枢神经系统感染时，使用抗菌药物前脑脊液/引流管等病原学 检验标本送检患者数量占同期针对疑似中枢神经系统感染使用抗菌药物 治疗患者总数的比例。病原学检验包括：对脑脊液、脑室引流管、硬膜下 引流管、手术切口等的血清学检验及细菌学检验。计算公式：疑似中枢神经系统感染时病原学标本送检率=（疑似中枢神经 系统感染时使用抗菌药物前病原学检验标本送检患者数/同期针对疑似中 枢神经系统感染使用抗菌药物治疗患者总数）X100%o意义：反映NCU患者抗菌药物使用的规范性。1.12 指标12 : NCU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的NCU住院患者，使用抗菌药物前病 原学检验标本送检患者数量占同期使用抗菌药物治疗患者总数量的比例。 病原学检验包括：各种微生物涂片、培养等感染指标的血清学检验。计算公式：NCU抗菌药物治疗前病原学送检率=（使用抗菌药物前病原学 检验标本送检患者数;同期使用抗菌药物治疗患者总数）×100%o意义：反映NCU患者抗菌药物使用的规范性。1.13 指标13 : NCU呼吸机相关性肺炎发病率 定义：呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生例数占同期NCU患者有创机械通 气总天数的比例。单位：例/干机械通气日。计算公式：NCU VAP发生率（例/干机械通气日）=（VAP发生例数/同 期NCU患者有创机械通气总天数）×1000%oo意义：反映NCU感染控制、有创机械通气及管理能力。1.14 指标14 :导管相关血流感染发病率定义：导管相关血流感染（CRBSI）发生例数占同期NCU患者血管内导 管留置总天数的比例。单位：例/干导管日。计算公式：NCU中CRBSI发病率（例/干导管日）=（CRBSI发生例数/ 同期NCU患者血管内导管留置天数）× 1000%oo意义：反映NCU感染控制、中心静脉导管留置及管理能力。注：如果存在多条血管内导管，公式中时'同期NCU患者血管内导管留置 天数”应求和。1.15 指标15 : NCU导尿管相关尿路感染发病率 定义：导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生例数占同期NCU患者导尿管 留置总天数的比例。单位：例/干导尿管日。计算公式：NCU CAUTI发生率（例/干导尿管日）=（CAUTI发生例数/ 同期NCU患者导尿管留置总天数）×1000%oo意义：反映NCU感染控制、导尿管留置及管理能力。1.16 指标16 : NCU气管插管拔管后48 h内再插管率定义：气管插管计划拔管后48 h内再插管例数占同期NCU患者气管插管 拔管总例数的比例。不包括非计划气管插管拔管后再插管。计算公式：NCU气管插管拔管后48 h内再插管率=（气管插管计划拔管 后48 h内再插管例数/同期NCU患者气管插管拔管总例数）× 100%o意义：反映对NCU患者脱机拔管的管理情况。02、重返类指标指标17 :转出NCU后48 h内重返率定义：转出NCU后48 h内重返NCU的患者数量占同期转出NCU患者总数量的比例。计算公式:转出NCU后48 h内重返率=（转出NCU后48 h内重返NCU 的患者数/同期转出NeU患者总数）100%。意义：反映对NCU患者转出NCU指征的把握能力。03、重点病种患者相关指标3.1 指标18 :重症脑血管病患者TCD检查率定义：行TCD评估的患者数量占同期NCU收治重症脑血管病患者总数量 的比例。计算公式：重症脑血管病患者TCD检查率=（行TCD评估的患者数;同期 NCU收治重症脑血管病患者总数）×100%o意义：反映对重症脑血管病患者的脑功能评估能力。3.2 指标19:谨妄评估率定义：使用量表如意识模糊评估法（CAM X ICU意识模糊评估法CAM-ICU痔进行评估的患者数量占同期NCU收治患者总数量的比例。计算公式:谑妄评估率=（使用谑妄相关量表进行评估的患者数/同期NCU 收治患者总数）×100%o意义：反映NCU对患者谑妄的评估情况。3.3 指标20:谑妄发生率定义：谑妄（入NCU前未出现）患者数量占同期NCU收治患者总数量 的比例。计算公式：澹妄发生率=澹妄（入NCU前未出现）患者数/同期NCU收 治患者总数X100%。意义：反映NCU患者退妄的发生情况。3.4 指标21 :静脉血栓栓塞症评估率定义：入NCU 24 h内使用量表进行静脉血栓栓塞症（VTE ）风险评估的 患者数量占同期NCU收治患者总数量的比例。计算公式：VTE风险评估率=（入NCU 24 h内使用量表进行VTE风险评估的患者数/同期NCU收治患者总数）× 100%o意义：反映NCU对VTE的评估水平和能力。3.5 指标22 : VTE机械预防使用率定义：使用下肢泵、弹力袜等措施进行VTE预防的患者数量占同期NCU