2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化.docx

2024植入物盆底重建手术并发症诊治的规范化植入物盆底重建手术主要针对盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse , POP )和抗尿失禁手术。盆底重建手术使用植入物(网片/吊带)的术式 主要包括针对盆腔器官脱垂的舐骨固定术(Sacrocolpopexy , SC )和经 阴道植入网片手术(transvaginal mesh ,TVM )及抗尿失禁尿道中 段悬吊带术(mid-urethral sling , MUS )三大类。盆腔器官脱垂的 中国诊治指南(2020年版)1 推荐的舐骨固定术的手术适应证为有症 状的穹隆脱垂POP-Q II度以上；POP术后顶端复发的患者(有症状， 且POP-Q度)；初治的中盆腔缺陷为主的PoP-Qln度以上，特别是 性生活活跃的年轻患者。经阴道植入网片/吊带手术因其近远期并发症目前 存在较大争议，其中治疗POP的经阴道植入网片目前在美国、英国、法 国、加拿大、澳大利亚等国家已被禁止销售，仅用于临床试验；在亚洲和 南美洲国家该术式仍可继续使用2 目前，国内指南强调的适应证为 POP术后复发的患者及60岁以上重度POP (阴道前壁膨出为主)的初 治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者1 o尽管对尿失禁吊带的使用 也存在争议，但MUS仍是众多学术专业团体推荐和具有高级别证据支持 的、治疗压力性尿失禁有效和安全的治疗方法3 0网片/吊带暴露、慢性盆腔痛是盆底植入物手术常见的并发症，部分病例复 杂且处理棘手，处置不当可能给患者带来二次伤害，降低患者生活质量, 引发医疗纠纷。2020年，美国妇科泌尿协会(American Urogynecologic Society , AUGS )和国际妇科泌尿协会(InternationalUrogynecological Association , IUGA )共同发表了有关网片相关并发 症诊治流程的联合立场声明4 , 2021年中华医学会妇产科学分会妇科 盆底学组也制定了相应的中国专家共识5 供同道们借鉴。因此，在盆 底领域亟需规范植入物手术的适应证及并发症防治的临床诊疗路径。1盆底植入物手术并发症相关术语标准化明确的、标准化的并发症术语是盆底植入物手术并发症准确诊断、处理和 随访监测、登记上报的基石。既往临床研究文献中，许多名词都曾用来描 述网片/吊带暴露(mesh exposure )并发症,如"外突(extrusion )""挛 缩(contraction )""阴道上皮分离(separation )""阴道上皮裂开 (dehiscence )""穿孔(perforation )"等；”网片侵蚀(mesh erosion )” 习惯用于描述严重的暴露，如网片/吊带侵蚀至其他器官如膀胱、肠道。上 述名词体现了网片/吊带暴露的不同特征和严重程度,但缺乏统一的衡量标 准和特异性。模糊的"网片/吊带暴露"定义容易导致并发症发生率计算产生 偏倚，同时也不利于对不同程度的暴露病例进行分层管理。为了规范并发 症的分类,IUGA和国际尿控协会(International Continence Society , ICS )共同制定了目前专业领域内较为公认的并发症报告系统，即：类别- 部位-时间(category , time and site , CTS )编码分类系统6 0女 性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识7 首次将CTS编码系 统进行翻译并引进中国。该系统把网片/吊带并发症定义为七大类，将网片 /吊带暴露统一定义为"mesh exposure",如阴道网片暴露(vaginal mesh exposure 直肠网片暴露(rectal mesh exposure 根据并发症发生 的解剖部位和严重程度分为七大类。1 3类局限于阴道，根据暴露面积具 体细分为：分类1,阴道：无阴道上皮分离，包括突起（如：因皱褶或折 叠所导致可触及网片纤维或收缩（皱缩）；分类2 ,阴道:（小的）暴露， 阴道上皮分离 1cm ;分类3,阴道：（大的）暴露，阴道上皮分离1 cm或网片/吊带进入（extrusion ）邻近器官；分类4 ,泌尿道：受损或穿 孔，包括植入物穿孔、屡和钙化形成结石；分类5,肠管（包括直肠）受 损或穿孔，包括植入物穿孑屏口屡形成；分类6,皮肤和（或）骨骼肌肉组 织：包括分泌物、疼痛、肿物或窦道形成；分类7,患者：受到损伤，包 括血肿或系统性受损。2植入物盆底重建术相关并发症的全面评估及随访盆底植入物手术并 发症对于可疑发生网片相关并发症的患者，应由并发症处理经验丰富的医师或 专科医师协助，全面评估患者情况4-5 , 8-9 o病史应详细询问既往使 用盆底植入物治疗脱垂或者抗尿失禁的手术史，包括植入日期、网片类型 和放置位置，以及与症状相关的手术操作。推荐使用经中文验证的盆底功 能障碍问卷和疼痛问卷辅助评估和治疗决策。查体应行更为细致的妇科检 查，除阴道四周的视诊外，应全面的触诊以确诊有否未见的网片暴露。如 可触及或发现网片暴露，应描述暴露面积、位置、有无疼痛，以及网片的 解剖定位；有直肠出血、粪失禁、排便困难等肠道症状的患者应行直肠指 诊，除外网片穿孔或者窦道形成；如果出现神经症状，如疼痛、感觉改变 或肌肉无力，应行神经专科查体，进行定位和定性诊断。如果清醒状态下 暴露欠佳、检查不满意或者由于疼痛等原因患者无法配合,必要时可进行 麻醉下检查。辅助检查应根据患者的主诉和查体异常有针对性地选择1种 或多种辅助检查进行评估。超声检敏观察聚丙烯网片/吊带位置及其与邻 近器官的关系；MRI可更清晰地显示网片/吊带的位置，进行解剖测量， 尤其对于明确可疑网片/吊带感染范围、窦道形成的解剖范围、确诊腰椎间 盘炎或骨髓炎等情况更具优势10 L对于以血尿、反复泌尿系感染、排 尿障碍、下尿路症状为主诉的患者，建议同时行膀胱镜检察有无泌尿系统 网片/吊带暴露和结石、穿孔；可疑乙状结肠或直肠网片/吊带暴露或者屡 形成者，建议同时行肠镜检查。接受盆底植入物手术的患者应进行长期随访。英国国家卫生与临床优化研 究所（NlCE ）指南要求盆底植入物手术术后至少连续随访5年8 ,我 国女性盆底重建手术植入物并发症登记中国专家共识7提倡终身随 访。建议第1次随访为术后3个月，之后至少每年随访1次。根据患者 术后恢复情况、并发症是否需要处理，适当增加随访频次。关于盆底植入 物手术随访及并发症的管理，许多欧美发达国家均相继建立并发症登记数 据库，如英国11-12法国13-141澳大利亚15 1挪威161 丹麦17 1芬兰18 1瑞典19 ,并以此作为对盆底专科的医疗质量 考核依据。2019年4月国家药品监督管理局药品评价中心联合中华医学 会妇产科学分会妇科盆底学组，由国家妇产科疾病临床研究中心北京协和 医院牵头，创建我国的盆底植入物手术及并发症登记数据库平台，对盆底 植入类产品进行主动监测，要求"作1例登记1例"。对于出现并发症的患 者,要求在国家盆底手术植入物并发症登记系统里详细记录、上传患者的 手术信息（前次手术医院，手术日期，手术方式，网片类型、型号、放置 位置）和手术相关并发症7 , 20,并追访并发症患者的预后和转归。 对于情况复杂、处理困难、保守治疗效果欠佳的患者应及时借助登记平台 转诊至区域盆底疾病中心和有经验的盆底专科团队进一步处理。3盆底植入物并发症的处理规范化盆底植入物手术并发症相关术语标 准对于明确诊断网片相关并发症或者网片/吊带术后出现无法解释的症状应 转诊至有经验的盆底疾病中心或者多学科团队处理。多学科团队应包括妇 科、泌尿科、物理康复科、疼痛科、结直肠外科、心理科以及骨科医师5 , 8, 20o处理的总体原则强调个体化，应依据患者症状、就诊意愿及网 片/吊带暴露、疼痛的情况等制定治疗方案。一般认为，只有有症状的患者 才需要处理，无症状者无需取出网片/吊带。治疗方式包括期待治疗、保守治疗和手术治疗。对于确实无症状（包括出 血、异常分泌物、性交痛或泌尿系统感染）的网片/吊带暴露并发症患者, 无需进一步行影像学或膀胱镜检查评估，记录暴露大小和部位，可期待治 疗并密切随诊。保守治疗包括局部雌激素治疗（除外雌激素使用的禁忌证） 和门诊剪除暴露的网片/吊带。对于CTS分类2类（阴道暴露 1cm ）患 者可尝试阴道局部雌激素治疗，门诊3个月后评估。如果暴露的网片/吊 带面积小且容易显露，可在门诊用组织剪剪除可见的网片/吊带。对于网片 /吊带暴露有症状者，如果不愿意保守治疗、保守治疗失败或者网片/吊带 暴露至泌尿道或肠道，应行手术治疗。对于CTS分类3类阴 道暴露 1cm X多处暴露患者，门诊修剪困难，应在手术室全麻下充分 探查和修剪4-5 , 21 0植入物盆底重建手术发生疼痛，是最棘手的并发症，应尽早由有经验的专 科医师处理，否则易引起医疗纠纷和法律诉讼。临床上发现患者出现慢性 疼痛如慢性盆腔痛、腹股沟区疼痛、腰背痛、性交痛等，不能忽视和拖延， 应当转诊至有疼痛处理经验的医师团队或盆底专科中心，积极寻找原因, 给予及时处理。疼痛的因素往往是多因素的，应对患者的骨盆、盆底肌肉 群、筋膜进行局部和系统的检查，明确疼痛的来源以及与手术的相关性。 保守治疗包括镇痛治疗、物理康复治疗、扳机点注射治疗；如果保守治疗 效果欠佳或无效必要时需要手术修剪/松解、部分/全部切除网片/吊带I 4 , 22-23 0慢性疼痛持续时间超过半年以上、治疗效果欠佳的患者，容易继 发心理问题，如焦虑、抑郁等情绪，必要时请精神心理卫生科医生协助治 疗。所有关于网片/吊带相关并发症治疗选择的风险和益处均应与患者及家属 充分沟通，让患者及家属参与知情选择和临床决策。关于并发症的处理策略，目前暂时缺乏高质量的临床研究证据支持，主要 根据病例系列报道的经验、专家共识和多学科团队合作制定的方案，未来 有待国家层面关于盆底植入物并发症登记随访系统的平台支持，为疑难网 片/吊带并发症的临床处理提供决策依据和诊治协作网络,最大程度地减少 并发症对患者生命质量的危害。（参考文献略）