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2024无症状性脑梗死1965年，Fisher首次描述了没有临床卒中症状的脑梗死，从1966年至 今的诸多研究中，出现了很多用于描述无症状脑梗死的术语,包括IaCUrle'' TaCUne StrokezznSiIent brain infaret,文章还提出一个新的术语"Iacune of presumed vascularorigino早在1999年，我国神经病学分会在中 华神经科杂志发布的"脑血管疾病分类"中，就已经提出无症状脑梗死属 于脑梗死的一种。2006年美国国家神经疾病和卒中研究所和加拿大卒中 网络推出了首个有关小血管疾病分类的共识文件。2010年Casella等人将 无症状脑梗死严格定义为病灶直径3mm且在MRIT2 WI上至少两个平面 可见（轴向和冠状画,同时需由一位神经专科医师确认没有与MRI所示病 变有关的神经症状或体征。2011年，来自AHA/ASA的科学声明纳入了 血管性认知障碍和痴呆的脑血管疾病神经影像学证据。2013年AHA/ASA 专家共识对于无症状脑梗死给出的定义是：没有临床症状或者缺乏脑部病 变的局灶性症状或体征，影像学表现为：CT,局灶低密度。MRL急性 期病灶，DWI高信号；陈旧病灶DWI低信号，T1WIFLAIR低信号、T2 WI高信号灶（与脑脊液相似）,且病灶大小3mm,位于皮质或者皮质下区域, 可单发或多发。2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家 首次制定中国无症状脑梗死诊治共识，明确定义了无症状脑梗死（Silent brain infarcts,SBI）:指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头 颅CT或MRl检查时发现脑血管分布区域的脑梗死灶或脑软化灶,而临床 上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。值得注意的是，在SBI的探索历史中，研究发现，该类病变并不是静默无 害的，而与认知功能减退、痴呆等密切相关,不仅同较差的长期预后相关， 也可以预测有症状卒中的发生,因此也有学者提倡用"隐蔽的(coVert)"来代 替静默的(Silent ),o流行病学、危险因素基于研究样本的年龄、种族、有无合并症、采用影像技术等因素，研究报 道的SBI患病率差异较大，但总体来讲，SBI的患病率是有症状性脑梗死 的10倍，易发生在老年人群。在老年人群中，SBl患病率从8%28%不 等，在某些特定疾病的人群中，SBI患病率更高，缺血性卒中、慢性肾衰、 抑郁和高血压人群的SBl患病率相对较高。SBI的主要危险因素如下：1 .年龄年龄是SBI的高危因素，研究表明，超过20%的老年人存在SBL 其中30%40%的SBI患者超过70岁，且年龄每增长1岁，患病率增加 0.3%3.0%。2 .脑血管病高危因素:我国天坛医院的研究发现,在791例7天以内首次发 病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者(296例)伴SBI。男性、高血 压、糖尿病、脑出血病史、FaZekaS评分3级，小动脉闭塞性卒中与SBl 密切相关。肥胖、高脂血症、吸烟等心脑血管危险因素的患者SBl的发病 率更高。3 .颈内动脉粥样硬化:颈内动脉粥样硬化与SBI进展有显著相关性。无症状 性颈内动脉颅外段狭窄的患者与正常对照组相比，皮质和非腔隙性SBI的患病率显著升高。进一步的研究表明，颈内动脉内膜中层增厚和颈动脉管腔狭窄与 SBI 存在显著的相关，性(OR=2.78,95%Q 2.19-3.52zp<0.0001)o4 .高同型半胱氨酸血症(homocysteine)：一项纳入了 1077例60-90岁人 群的Rotterlam研究发现SBI的风险随着血浆总同型半胱氨酸水平的上升 而升高(OR= 1.24z95%CI1.06-1.45)o5 .房颤(atrial fibrillation,AF)及其他心源性因素：临床研究表明,房颤患 者的MRl扫描显示出更高的脑梗死病灶的概率，往往不伴临床症状，并且 与认知功能减退相关联。在房颤患者中，位于大脑皮质和小脑区域的SBI 灶较为常见。心源性SBI的独立危险因素还包括扩张型心肌病、左心室肥 大等。6 .阻塞性睡眠呼吸暂停(ObStrUCtiVe SleePaPneaQSA):OSA是SBI的独 立危险因素。一项纳入了 746位研究对象的研究显示，在年龄65岁的老 年人群中，OSA与无症状脑梗死正相关(OR=244,95%Q1035.80),且 病灶在基底节区时相关性更为明显(OR=4.68,95%Q1.6013.73)。7 .慢性肾病:慢性肾病患者发生SBl高达56.5%,血液透析患者SBl的发病率 也比正常人群要高。随着肾功能的恶化，SBI的病灶数量也显著增加，多 元回归分析结果表明，肾功能障碍与SBI的存在显著相关。8 .镰状细胞病(SiCkIe cell disease,SCD):镰刀型红细胞疾病的儿童和成人 患者有较高的SBl患病率，并且SBI可以在早年就开始出现，13%无神经 系统症状的患儿在13.7个月时即可通过MRI检测出脑梗死灶。9 .0珠蛋白生成障碍性贫血:在一项横断面研究中，纳入了 40位10岁以上 的不伴有神经功能缺损的B珠蛋白生成障碍性贫血患者，其中37.5%的患 者检测出SBL平均SBI病灶数量为6.73±10.33 ,平均病灶大小为(3.07± 2.81)mmo合并有脾切除病史的患者SBI的检出率更高。我国SBI研究的现状和未来的挑战无症状脑梗死在人群中患病比例并不低，由于SBI患者未出现明显神经系 统损害的症状和体征，不易引起患者、家属的注意。然而，有研究提示, 无症状脑梗死并非是静止的、不变化的或隐匿性的。如果不予以一定重视, 可能会出现不良后果，主要有以下几个方面：无症状脑梗死是有症状脑 梗死发生的危险因素；无症状脑梗死与血管性认识障碍的发生、发展密 切相关，是没有无症状脑梗死的老年人患认知障碍的2倍；无症状脑梗 死老年人更易患肺炎等。目前临床医生对无症状脑梗死有两种倾向，一种 是重视程度不够，不清楚其预后以及危害性；而另一种则是过度诊断、过 度治疗，不仅加重患者的精神压力和经济负担，还导致了一定的药物不良 反应。基于无症状梗死的危害和诊治现状，2018年中华医学会神经病学 分会脑血管病学组组织专家首次制定中国无症状脑梗死诊治共识。在 共识中，明确了 SBI的定义、诊断标准和治疗原则。SBI诊治共识的制定，规范了 SBI的治疗过程，但目前关于SBI的研究还 处在起步阶段，有很多需要探索解决的问题。例如，SBI患者是症状性脑 梗死和认知功能障碍的高发人群。目前尚缺乏基于中国人群的SBl与症状 性卒中发生风险的大型研究。2012年以中国人群为基础的前瞻性研究提 示，SBI患者会出现严重的整体认知功能下降，而且MC)CA量表比MMSE 量表识别SBI相关认知功能下降更敏感。随着影像学技术的发展，多模态 影像学方法也运用至SBI相关认知功能障碍的研究中。有研究发现，SBI 患者左侧额上回、额下回、颗上回，右侧颗中回以及双侧海马皮层灰质体 积显著低于正常组，并且与MoCA评分下降显著相关，强调额叶以及顺 叶相关重要脑区的皮层灰质体积下降在SBI认知功能障碍中发挥重要作用。 利用弥散张量成像技术,发现含27名SBl患者的实验组与含30名正常人 的对照组相比，脑白质网络的全局以及局部效率显著下降，并且与认知功 能显著相关，提示异常的脑白质网络介导SBl引起的认知功能下降。但是 目前对于SBI风险人群或者SBl患者，还不能预测其发生SBI或者发展为 痴呆以及症状性卒中，亦或是保持终生临床无症状的概率，未来需要大量 临床数据、影像数据与人工智能相关结合，构建最优预测模型，为临床早 期诊断、早期治疗、预后评估提供依据。诊断和鉴别诊断诊断SBI主要通过CT或MRl诊断，MRI的敏感性和精确性均优于CT,可以更 好地显示和鉴别皮质和皮质下小梗死、腔隙性梗死、血管周围间隙、脑萎 缩和其他结构病变。MRI检查应采用1.5T或3.0T磁共振，检查序列应包 括：弥散加权成像(DWI)、TI加权(TWI)、T2加权成像(TzWI)以及FLAIRo SBI的诊断标准如下：CT和/或MRI发现脑内有梗死灶或软化灶。没有相应的临床表现。没有脑梗死或TIA病史。如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶。在SBI的诊断中，影像学起着重要作用。在大脑、小脑或脑干的白质或灰 质中出现的任何临床无症状病灶大于3mm,为楔形，边缘不规则，TzWI 高信号和TWI低信号，FLAIR低信号但病灶边缘高信号(胶质增生)；弥散受 限灶(DWl高信号和低ADC值)为新鲜病灶。在诊断过程中，有以下几个 问题需引起特别注意：除腔隙性梗死外，SBI中10%为直径 15mm的 皮质或皮质下梗死。皮质下大于15mm的脑梗死病灶需要同脑出血后的 软化灶相鉴别。SBl中，90%为腔隙性梗死，腔隙性梗死的诊断容易扩 大化，需要注意鉴别。腔隙性脑梗死病灶多位于基底节区、内囊、丘脑、 豆状核和尾状核、脑干等脑穿支动脉供血区域。MRI上病灶直径 3-15mmzTlWI呈低信号而T2WI上呈高信号，病灶为边缘清晰的圆形、 裂隙状或椭圆形。急性期腔隙性脑梗死在DWI(b=1 OoO)上以及FLAIR上 呈高信号，慢性期则呈低信号，FLAIR上低信号，周边有胶质增生的高信 号。少数无症状性脑梗死涉及大脑皮层。除影像学检查之外，一些辅助检查手段也可以为诊断SBI提供参考。研究 发现，对60名SBl患者、60名有脑血管病高危因素的患者、60名健康 人群进行超声检测，SBI组和脑血管病高危因素组在脑血管供血能力、脑 血管弹性及自身调节功能明显低于对照组，脑血管床阻力明显高于对照组。 另外，有研究表明，SBI患者血清超敏C反应蛋白水平、血同型半胱氨酸 水平、颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)及粥样斑块发生率均显著高于健康对照。 因此，动脉超声、血清超敏C反应蛋白和血同型半胱氨酸也可为无症状性 脑梗死的早期辅助诊断提供一定的临床依据。鉴别诊断1扩大的脑血管周围间隙(enlarged periva-scular spaces,EPVS):血管周 围间隙是指进入脑实质的小血管壁周围的间隙，正常情况其直径小于 2mm,但直径大于2mm时，称为血管周围间隙扩大。EPVS在MRl上表 现为圆形或线状，与血管走行一致，边界清楚，直径小于3mm,通常为双 侧对称的病灶，TiWI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR上低信号，周边 无胶质增生。2 .陈旧性脑出血和陈旧性脑梗死：陈旧性脑出血TlWl低信号，TzWI高信 号伴周围低信号环(含铁血黄素沉积),DWI低信号，FLAlR低信号。而陈旧 性脑梗死表现为TlWI低信号KWI高信号伴周围高信号(胶质增生),DWI 低信号，FLAlR低信号伴周围高信号(胶质增生)。3 .脱髓鞘病：脱髓鞘病变多见于多发性硬化(MS)和视神经脊髓炎(NMc>), 其中多发性硬化症是中枢神经系统的一种慢性疾病。脑和脊髓均可有病灶, 多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态。病灶与侧脑室垂 直分布。T1WI低信号，TzWI表现为高信号，形态上可表现为煎蛋状、云 雾状,FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后C形或开环状强化。4 .血管源性白质高信号：白质高信号常对称性的分布在侧脑室周围，也可 分布在深部点状或融合成片状，有时与侧脑室周围的病灶融合。Tl加权一 般等信号，丁2加权高信号，FLAlR均匀的高信号，DWl一般等信号，增强 后无强化。常见于正常老年人，与高血压等血管危险因素有关，可演变为 腔隙性脑梗死、认知功能障碍等。个体化治疗及其依据SBI的早期诊断及治疗对于预防不良预后具有重要意义。由于尚缺乏高等 级推荐证据和统一的临床指南,SBI防治主要针对各种危险因素及时干预。 根据2017年AHA/AS