2024成人右心超声心动图评估浙江实践指南与共识.docx

2024成人右心超声心动图评估浙江实践指南与共识根据美国超声心动图协会(American Society of Echocardiography , ASE )成人右心超声心动图诊断指南英国超声心 动图协会(British Society of Echocardiography , BSE )实践指南：成 人右心超声心动图评估2022欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology , ESC ) /欧洲呼吸协会(European Respiratory Society , ERS )肺动脉高压的诊断和管理指南，由浙江省超声医学工程学会超声心 动图专业委员会、浙江省医学会超声医学分会组织浙江省青年超声心动图 专业工作者进行翻译、修饰和整理，推荐作为浙江省超声心动图评价右心 的指南、共识和浙江省超声心动图指南系列之一，旨在进一步推广和提高 浙江省超声心动图精准定量诊疗技术。1、右心声窗和超声心动图切面为区分右心室结构和功能是否存在异常，评估右心室的大小、容积和 收缩性能，须获取一系列标准切面。其中包括胸骨旁长轴、胸骨旁右心室 流入道、胸骨旁短轴、心尖四腔心切面、聚焦于右心室的心尖四腔心切面 和剑下切面。利用所有可获取的切面非常重要，因为每个切面提供的信息 可相互补充，从而更完整评估右心腔室的不同节段。这在结构和功能评估 上都适用。进行右心室收缩压(right ventricular systolic pressure zRVSP ) 估测时，通过连续多普勒检测三尖瓣反流的各个切面显得尤为重要，因为能否检测到最大流速度取决于超声声束能否与反流束平行。当不同切面 获取的结构和功能信息存在出入时，诊断医生必须结合所有的超声心动图 检查信息，对右心情况做出整体判断。2、右心房和右心房压2.1 右心房 右心房通过以下途径辅助右心室充盈：（1 ）当三尖瓣关 闭时，储存体静脉回流的血液；（2）舒张早期三尖瓣开放时，作为体静脉 回流右心室的通道；（3）舒张末期右心房收缩，对右心室主动充盈。对右 心房进行成像的主要经胸声窗是心尖四腔心切面，可以在这个切面应用平 面测量法评估右心房面积。右心房长径是指从三尖瓣环中心到右心房顶部 中心的距离，与房间隔平行。右心房短径是指从右心房游离壁中部到房间 隔的距离，与长径垂直。测量右心房面积时应在心室收缩末期（此时容积 最大）从三尖瓣环侧面到室间隔面沿心内膜面进行描记（排除瓣叶和瓣 环之间的面积，也排除上下腔静脉和右心耳，图4 ）。正常参考值：右心房 面积18 cm2 ;右心房短径4.4 cm ,长径 5.3 cmo2.2 右心房压 最常用来评估右心房压的参数是下腔静脉内径和吸气 末塌陷率。随着右心房压力的增加，这一压力被传递到下腔静脉，进而导 致下腔静脉扩张且吸气时塌陷率减小。剑下切面是显示下腔静脉的最佳切 面，可显示下腔静脉的长轴。建议于呼气末，紧邻肝静脉入口的近心端, 距右心房开口约0.53.0 cm处测量下腔静脉内径（图5 ）o建议于吸气动 作及平静呼吸两种状态下测量下腔静脉内径变化，以准确评估下腔静脉塌 陷率，测量内径时确保下腔静脉无移位。建议探查下腔静脉的横断面，以 确保其长轴垂直于下腔静脉径向水平。右心房增大以及房间隔在整个心动周期中向左心房凸出，也可作为右 心房压升高的二维特征。这些定性指标不能用于估测右心房压，但这一特 征提示需对右心房压进行更全面评估，并查找可能病因。正常参考值参考 下腔静脉内径和吸气末塌陷率(机械通气患者不适用)o ( 1 )下腔静脉内 径2.1 cm且吸气末塌陷率 50%右心房压正常(即3 mmHg范围0 5 mmHg z 1 mmHg=0.133 kPa ); ( 2 )下腔静脉内径 2.1 Cm 且吸气 末塌陷率 50% ,右心房压升高(即15 mmHg ,范围10 20 mmHg ); (3 )如果指标处在两者之间，可取中间值(即8 mmHg ,范围5 10 mmHg )z或参考次要指标。3、右心室3.1 右心室壁厚度右心室壁厚度是诊断右心室壁肥厚的重要指标。 以右心室壁厚度05 cm为临界值， 0.5 cm可诊断右心室壁增厚。右心 室壁增厚通常是右心室压力超负荷的结果,也可见于浸润性和肥厚性心肌 病中，甚至可见于没有肺动脉高压但左心室壁明显增厚的患者。对于怀疑 患有右心室和(或)左心室功能障碍的患者，需要对右心室壁厚度进行测 量评估，并在超声检查报告中体现。右心室舒张末期右心室壁厚度测量注 意要点(图6 ): ( 1 )使用M型或二维超声心动图在舒张末期测量；(2) 测量切面选择胸骨旁切面或剑突下切面；(3)选择三尖瓣前叶瓣尖水平； (4 )尽量将取样线垂直于右心室游离壁；(5)右心室心内膜边界排除右 心室小梁和乳头肌；(6)将焦点移动到右心室壁区域并减小深度，改善心 内膜边界；(7)为避免测量误差，取样时尽量排除心外膜脂肪；(8 )当图 像质量允许时，应使用基础成像来避免谐波成像所导致的结构测量厚度增 加。3.2 右心室内径 右心室扩张一般是右心室容量负荷或压力负荷超负 荷的结果，也可见于右心功能衰竭。右心室的参考上限为4.2 cmo在标准 心尖四腔心切面时，右心室应该看起来比左心室小，并且不超过左心室大 小的2/3 (图7 )o如果右心室大于左心室，则可能右心室显著扩大。这可 出现在严重的右心室压力或容量超负荷，需要注意的是，个别患者右心室 看起来大于左心室，但测值还在正常参考限度内，此时也应考虑右心室扩 大。心尖四腔心切面示意图可发现，尽管左心室的大小及外观均大致相同， 但聚焦于右心室的切面(图7A )和轻微变换角度后的切面(图7B至C) 的右心室大小差异很大。患有右心相关心脏疾病或存在肺动脉高压的患者, 应在四腔心切面上测量右心室基底、中段直径及右心室长径(图8 ),同时 评估右心室与左心室的比例，以帮助判断是否存在右心室扩张。聚焦在右 心室上的心尖四腔心切面能最 大限度显示右心室尺寸，此切面可更好地 显示右心室游离壁，还有助于测量右心室面积变化分数。右心室测量注意要点：(1 )采用二维超声心动图在舒张末期从心尖四 腔心切面对右心室内径测量K 2 )优化右心室侧壁的成像,调整超声切面， 使右心室成为观察焦点；(3)旋转探头直到获得内径最大的平面，避免 低估测量距离；(4)探头必须放置于心尖部，扫查平面穿过左心室心腔的 中心；(5)注意不要显示心尖五腔心。右心室径线测量参数及测量位置：(1 )右心室内径需要测量右心室长 径及基底段和中间段右心室直径；(2)右心室基底段直径一般在四腔心切 面中右心室基底1/3处测量，取最大短轴径;(3)右心室中段直径在左 心室乳头肌水平的右心室中间1/3处测量;(4)从三尖瓣环的水平右心室 顶部测量长轴。需要注意的是，胸廓畸形患者的右心室会扭曲并导致测量 错误。右心室测量有高度的操作依赖性，探头旋转不到位可能导致低估右 心室宽度。3.3 右心室流出道(right ventricUIar outflow tract, RVOT ) RVOT 包含肺动脉漏斗部(或称为肺动脉圆锥)和肺动脉瓣。观察RVOT在一些 先天性心脏病或心律失常患者中尤为重要。常规使用经胸超声心动图在胸 骨旁长轴及短轴切面扫查，经食管超声心动图可以在食管中段右心室流入 道-流出道切面显示RVOT0RVOT扫查注意要点:(1 )扫查切面：RVOT最好从左侧胸骨旁和剑 突下切面观察，对于瘦小或肋间隙较大的患者可以从心尖部扫查；(2)测 量时相：应在舒张末期(QRS波群起始处)测量RVOT的大小；(3 )测 量位置见图9 :在胸骨旁长轴切面测量RVOT近端（RVOT-Prox ）的一 部分（图9A中的RVOT-Prox ）o在胸骨旁短轴切面主动脉壁到主动脉 瓣上方的右心室游离壁测量RVOT-Prox内径（图9B中的RVOT-Prox ）; 在胸骨旁短轴切面右心室漏斗部与肺动脉瓣的连接紧邻肺动脉瓣处测 量RVOT远端（RVOT-DiStal）内径（图9C中的RVOT-DistaI ）o此处测 量重复性高，推荐使用。正常值参考：胸骨旁短轴RVOT-DistaI内径为 27 mm ,胸骨旁长轴RVOT-Prox内径为33 mmo4、右心室面积变化分数与容积评估4.1 右心室面积和面积变化分数（fractional area change zFAC ）右 心室FAC=（舒张末期面积-收缩末期面积）/舒张末期面积XlO0% ,该指 标能够反映右心室收缩功能,与MRI测量的右心室射血分数相关性良好。 FAC可通过勾勒右心室心内膜下面积测量，在心尖四腔心切面描记心内膜 边界的具体方法为在舒张末期及收缩末期从三尖瓣环水平出发，沿游离壁 至心尖，并通过室间隔返回瓣环水平。应将三尖瓣瓣叶及腱索等均包含在 心室腔之中，在这一过程中需注意排除肌小梁的影响（图10%正常参考 值：右心室收缩功能正常的下限参考值为35%o4.2 二维容积和射血分数评估 通过二维超声心动图估测右心室容积 和功能因为方法不统一，所采用的几何假设差异很大，故不建议使用二维 法估测右心室射血分数。4.3 三维容积评估 三维超声心动图可精确评估右心室容积。与二维 超声比较，三维超声较少低估右心室舒张末和收缩末容积，并提高了检查 的可重复性。综合数项小型研究和一项大型研究的数据后发现，校正后的 右心室舒张末容积正常高限为89 mLm2 ,收缩末容积正常高限为45 mLm2女性比男性低10% 15%o右心室射血分数参考值低限为44%o5、右心室和肺循环的血流动力学评估肺动脉高压的定义是静息状态下右心导管测量肺动脉平均压> 20 mmHgo由于肺动脉高压病因不同以及右心室形态的不规则，没有一个单 独的超声心动图指标可以明确肺动脉高压的诊断与病因。而超声心动图的 肺动脉压力测量是非常重要的无创估测肺动脉压力法。5.1 肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure zSPAP )超 声心动图检查最常测量和报告的是SPAP0静息状态下其正常值定义为在 假设右心房压为3 5 mmHg时，三尖瓣反流峰值速度2.8或2.9 m/s 或收缩压峰值为35或36 mmHg0当检测结果达正常上限时，应考虑该 检测值可随年龄和体表面积的增大而增加。最近美国心脏病学会基金会 (American College of Cardiology Foundation , ACCF )和美国心脏 协会(American Heart Association , AHA )发布的关于肺动脉高压的 专家共识推荐，对于存在呼吸困难且RVSP >40 mmHg的患者建议做进 一步检查。对于先天性心脏病患者SPAP若高于血压的2/3则提示存在重 度肺动脉高压。而2022ESC/ERS肺动脉高压的诊断和管理指南中提 出当测量的三尖瓣反流速度 2.8 m/s时，提示肺动脉高压可能，但并不 能以此单一指标来确诊肺动脉高压。因为三尖瓣反流会存在低估或者高估 的情况，必须结合其他超声指标一起综合考虑。在排除肺动脉及RVOT狭窄的情况下，应用简化的伯努利方程，通过 测量三尖瓣反流峰值速度可估测右心房-右心室压力梯度,再加上右心房压 即可估测RVSP,具体公式为RVSP=4V2+右心房压（其中V代表三尖瓣 反流峰值速度），右心房压可通过下腔静脉内径和吸气末塌陷率来估测。 在没有肺动脉瓣跨瓣压差或RVOT压差时，SPAP=RVSPo如果RVSP升 高，应首先排除RVOT或肺动脉瓣水平的梗阻，尤其是先天性心脏病或肺 动脉瓣术后的患者。因为简化的伯努利方程忽略了方程中的惯性因素，故 有时可能会低估右心房-右心室压力梯度。此外因为反流速度的测量有角度 依赖性，故建议从多个切面采集三尖瓣反流信号并选用最大流速。从技 术上讲，大多数患者都能获得边缘完整的血