2024急性缺血性卒中抗血小板治疗血压血糖血脂管理推荐意见.docx
2024急性缺血性卒中抗血小板治疗，血压/血糖/血脂管理推荐意见自2019年中国脑血管病临床管理指南发布以来，缺血性卒中急性期 再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。在最近更新 的中国脑血管病临床管理指南(第2版)中,关于急性缺血性卒中(AIS ) 患者抗血小板治疗，血压、血脂、血糖的管理流程及推荐意见如下。推荐意见1.单药抗血小板聚集治疗(1 )建议AlS患者在发病后24 48 h内服用阿司匹林。对于阿替普酶静 脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林(I类推荐，A级 证据(2 )阿司匹林(50325 mg/d )或氯比格雷(75 mg/d )单药治疗均 可以作为首选抗血小板药物治疗方法(I类推荐，A级证据I(3 )不建议替格瑞洛(代替阿司匹林)用于轻型AIS和TIA的急性期治 疗(In类推荐，B级证据(4)西洛他理可作为阿司匹林和氯毗格雷的替代治疗用于高出血风险的 AIS患者( b类推荐，B级证据，新增(5)对于阿司匹林不耐受(有胃肠反应或过敏等)及高出血风险的缺血 性卒中患者，使用口即朵布芬作为替代治疗(IoOmg ,每日2次)是可行 的(Ilb类推荐，B级证据1（6 ）不推荐阿昔单抗治疗AIS （ In类推荐，B级证据（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实 （b类推荐，B级证据2 .双联抗血小板治疗（1 ）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24 h内启动双联抗血小板治 疗阿司匹林IOo mg/d ,联合氯比格雷75 mg/d （首日负荷剂量为300 mg）,并持续21 d ,后改成单药氯毗格雷75 mg/d ,能显著降低90 d 卒中复发风险（I类推荐，A级证据（2 ）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS （ NIHSS评分3分）或高风 险（ABCD2评分4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基 因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下 一步的治疗决策（I类推荐，B级证据，新增X（3）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS （ NIHSS评分3分）或高风 险（ABCD2评分4分）的患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为 CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治 疗21 d（替格瑞洛首日负荷剂量180 mg ,之后每次90 mg ,每日2次）， 此后继续使用替格瑞洛（90 mg ,每日2次）单药治疗，总疗程90 d （ I 类推荐，A级证据，新增X3 .三联抗血小板治疗不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯比格雷和双口密达莫）治疗非心源性 AIS或TIA患者（In类推荐，B级证据X血压管理推荐意见1 .对于血压220/120 mmHg ,未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内 治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者在AIS后最初的4872 h 内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（In类推荐，A级 证据2 .对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压 220/120 mmHg ,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病 初期4872 h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作 后最初24 h内将血压降低15%可能是合理的（b类推荐，C级证据3 .对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性 心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降 压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（I类推荐，C级证据X4 .卒中后必须纠正低血压与低血容量,从而确保全身灌注以支持重要脏器 功能（I类推荐，C级证据5 .在AlS患者中通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定Ilb类推荐， C级证据X6 .对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒 张压降至80 mmHg以下（I类推荐，B级证据，新增17 .对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70% 99% ）导致的缺血性卒中或短 暂性脑缺血发作（TIA ）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg 以下，舒张压降至90 mmHg以下（a类推荐，B级证据，新增8 .目前尚无充足的数据指导AlS后降压药物选择,应根据患者的个体情况 恰当地选择降压药物（a类推荐，C级证据1脂代谢异常管理推荐意见1 .对于非心源性缺血性卒中或TlA患者，LDL-C水平2.6 mmolL（ 100 mg/dl）,推荐给予高强度他汀类药物治疗，以降低卒中复发风险（工类推 荐，A级证据，新增入2 .对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患 者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制 在1.8 mmol/L （ 70 mg/dl）或将LDL-C水平降低50% ,以降低卒中 和心血管事件风险（I类推荐，A级证据，新增X3 .对于极高危缺血性卒中患者（卒中+另一个主要ASCVD或卒中+多个 高危因素）,若给予最大耐受剂量他汀治疗后,LDL-C仍高于1.8 mmol/L , 推荐联合应用依折麦布（I类推荐，B级证据，修订X若他汀类药物与依 折麦布联合治疗后,LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用前蛋白 转换酶枯草溶菌素9 （ PCSK9 ）抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（a 类推荐,B级证据，修订4 .对于他汀类药物不耐受或治疗禁忌证的患者，根据LDL-C水平目标值, 可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（b类推荐，B级证据，新增5 .合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者,在启用他汀类药物412 周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）评估使用 降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3 12月基于需要 根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全，由I类推荐A级证据， 新增16 .对于缺血性卒中或TIA患者,空腹TG1.52 mmol/L （135 mg/dl）, 已接受中等或高强度他汀类药物治疗，糖化血红蛋白（HbA1c ） <10%, 无胰腺炎、心房颤动或重度心力衰竭病史，使用二十碳五烯乙酯（2g, 每日2次）治疗可降低卒中复发风险（a类推荐，B级证据，新增X糖代谢异常管理推荐意见1 . AIS患者发病24 h内持续高血糖比正常血糖预后更差,因此治疗高血 糖以达到血糖水平在7.8 10.0 mmol/L （140180 mg/dl）是合理的, 密切监测防止低血糖（a类推荐，C级证据2 .缺血性脑血管病患者发生低血糖（3.3 mmol/L或<60 mg/dl）时应及 时纠正（I类推荐，C级证据3 .糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险 因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（a类推荐，B级证据，新 增14 .对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者急性期后应个体化确定血糖 控制的目标值，严格控制血糖（如HbA1 c7% ）对预防卒中复发的作用 尚不明确（b类推荐，B级证据,新增）；应制订个体化的血糖控制目标， 警惕低血糖事件带来的危害（a类推荐，B级证据X5 .对于合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者,生活方式干预（包括健 康饮食、规律体力活动和戒烟等）对预防向糖尿病进展是有益的（a类 推荐，B级证据，新增）；二甲双弧对于预防进展为糖尿病可能有益（a 类推荐，B级证据，新增X6 .对于合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者,建议进行生活方式干预、营 养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物联合的综合治疗（I类推荐，C 级证据，新增）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、 心肌梗死、血管性死亡）风险有益的胰高血糖素样肽1（ GLP-1 ）受体激 动剂、钠-葡萄糖耦联转运体2 （ SGLT-2 ）抑制剂等新型降糖药物（a 类推荐，B级证据，新增7 .合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者才非除禁忌证后, 应用毗格列酮对预防卒中复发可能有益（a类推荐，B级证据，新增）o刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节 选）第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见几中国卒中杂志，2023, 18(8):910-933.
