2024局部晚期分化型甲状腺癌累及喉神经处理策略专家共识.docx

2024局部晚期分化型甲状腺癌累及喉神经处理策略专家共识摘要喉神经是局部晚期分化型甲状腺癌最常累及的周围结构，经常需要更大的 切除范围和相应的重建，由此出现一系列并发症及后遗症。因此，治疗策 略必须在保证生存获益的同时，兼顾功能保护或重建，在术前进行全面详 尽评估，针对不同情况科学分层，制定与之相应的周密的治疗计划。本共 识面向甲状腺外科相关医师、嗓音学医师、麻醉医师、康复师和护士等人 群，规范累及喉神经的晚期分化型甲状腺癌的诊断、治疗及康复技术标准 和流程，使广大甲状腺癌患者获益。喉神经是局部晚期分化型甲状腺癌最常累及的周围结构，占比高达 38%61% 1,2,累及喉神经意味着需要更大的切除范围，喉神经相关 的呼吸、吞咽及语言功能可能受损，大大增加了手术的复杂程度,引起的 并发症和后遗症将严重影响患者的生存质量；因此，治疗策略必须在保证 生存获益的同时，兼顾功能保护或修复重建，提高术后生存质量；在术前 进行症状、体征、影像、嗓音及神经功能等方面的详尽评估，对于不同部 位、程度的喉神经受累，科学分层，制定与之相应的周密诊疗计划，并与 患者及家属充分沟通，尽量取得一致的认识。目前国内外尚缺乏该方面的 指南或专家共识，为规范累及喉神经的局部晚期分化型甲状腺癌的诊断与 治疗,中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会、中华预防医学会甲 状腺疾病防治专业委员会、中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科学分会头颈学组 组织国内相关专家制订了局部晚期分化型甲状腺癌累及喉神经处理策略 专家共识（以下简称"本共识"本共识不仅针对不同情形喉神经受累的 外科处理及重建提出专家建议，也针对术后处理包括药物治疗、康复治疗 等进行了相关推荐。一、共识制订方法学1 .本共识形成过程：由中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会、中 华预防医学会甲状腺疾病防治专业委员会、中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科 学分会头颈学组组织头颈外科、甲状腺外科、普外科、肿瘤外科、嗓音医 学、影像科、内分泌科及核医学科等专家组成委员会，委员会组织专家执 笔完成初稿，于2023年9月召开集中讨论会议，并参考美国预防医学工 作组的推荐评价标准形成本共识。2 .本共识目的及目标人群：本共识的目的是促使甲状腺外科相关医师、嗓 音学医师、麻醉医师、康复师和护士等明确职责，了解晚期分化型甲状腺 癌累及喉神经的诊断、治疗及康复技术标准和流程，从而使广大甲状腺癌 患者获益。本共识仅供医疗专业人员参考，不作为医疗纠纷的评判依据。3 .文献查阅：通过中国知网及Medline数据库，以甲状腺癌（thyroid neoplasm 喉上神经（superior Iaryngeal nerve 喉返神经（recurrent laryngeal nerve ）及术中神经监演!（ intraoperative nerve monitoring ）为关键词检索1980年1月至2023年7月发表的论文。二、局部晚期甲状腺癌及其预后局部晚期分化型甲状腺癌是指分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、甲状腺 滤泡状癌、嗜酸细胞癌、分化型高级别甲状腺癌）腺体外大体侵犯，或转 移淋巴结被膜外侵犯，广泛累及喉上神经、喉返神经、皮下软组织、喉、 气管、食管甚至椎前筋膜、颈部及纵隔大血管4-7 ,其中喉神经是最常 见侵犯的周围结构。局部晚期分化型甲状腺癌占所有甲状腺癌的5%15% , 在年龄55岁或肿瘤直径4 cm的患者中发生率更高6, 7 ,是分化型 甲状腺癌患者的主要致死原因。手术是可切除的局部晚期分化型甲状腺癌 治疗的基础，术后放射性1311治疗、内分泌抑制治疗、辅助性外照射治 疗及化疗甚至靶向免疫治疗等多学科联合诊疗模式也不可或缺，以期不断 改善治疗效果。局部晚期分化型甲状腺癌的预后与肿瘤有无大体残留密切 相关,R0R1R2切除的5年疾病特异生存率分别为94.4%、87.6%、67.9% , MO患者5年无远处转移率分别为90.8%. 90.3%和70.7% 8 o三、分化型甲状腺癌相关喉神经解剖1 .喉返神经：喉返神经发自迷走神经，右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神 经，绕经该动脉的前、下、后折向上行，走行于气管食管沟内，在环甲关 节后方进入喉内。左侧在经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓前、 下、后，沿气管食管沟上行。右侧喉返神经与气管夹角较左侧大。喉返神 经一般在环甲关节后面或内面分为前、后两支；止矽卜，喉返神经的前支和 后支常在进入环甲关节以前的气管食管沟即分开，它在环状软骨水平以下 也常有喉外分支,与周围如喉上神经存在广泛吻合,且更细,结构更复杂， 更易发生损伤。在喉返神经损伤后，这些吻合支可能参与喉内肌运动恢复 机制9 0当喉返神经不进入胸腔绕过大血管折返直接从颈段迷走神经发 出入喉时,称为非返性喉返神经(nonrecurrent Iaryngeal nerve ,NRLN ) 或称喉不返神经。右侧NRLN发生率为0.5%10% ,通常合并右侧锁骨 下动脉起自主动脉弓远端的变异，走行于食管后方或气管与食管之间。左 侧NRLN极罕见，发生率仅0.04% ,通常合并内脏转位10, 11 0喉返 神经支配除环甲肌以外的喉内各肌，还与喉上神经内支的分支吻合，分布 于声门下、气管、食管及部分喉咽黏膜，支配声门下感觉。2 .喉上神经夕卜支(external branch of the superior laryngeal nerve , EBSLN ):喉上神经是迷走神经的分支之一,通常在颈动脉分叉上4 cm处 起自节状神经节，向下走行15 cm后分为内支和外支。内支穿甲舌膜入 喉，司下咽、声门上喉感觉。EBSLN与上动脉伴行，达甲状腺上极上方向 内侧走行入环甲肌，支配环甲肌运动，通过环甲肌的收缩拉近了环状软骨 和甲状软骨距离，使声带拉长、张力增加，可以发出高音。EBSLN损伤将 导致声带紧张度下降,嗓音基频下降,高音能力变差。喉镜下声带呈弓形、 下移12O四、分化型甲状腺癌累及喉神经的临床表现1 .症状：分化型甲状腺癌当累及喉神经时患者可出现咽喉部感觉异常、呛 咳、误吸、发音障碍，甚至声音嘶哑、气短，当累及双侧喉返神经时，可 能出现不同程度的呼吸困难、吞咽梗阻感及吞咽困难。EBSLN麻痹会出现 声音低沉、发高音困难及发音疲劳等临床症状13 O2 .体征：可以发现甲状腺肿块，触诊质韧或硬，边界不清，形态不规则, 少有压痛。喉返神经不完全麻痹喉镜表现为声带不同程度的外展受限，内 收功能相对较好；完全性麻痹表现为声带固定为旁正中位，声门闭合不全。 呼吸困难时，根据程度不同可出现吸气性呼吸困难、喘鸣、"四凹征"，甚 至口唇发绢等喉阻塞的表现。喉上神经麻痹，声带呈弓形，声门闭合时可 有裂隙13O五、分化型甲状腺癌累及喉神经的相关检查(-)病史采集主要包括：(1 )患者的主要症状，有无声音嘶哑、呼吸困难及吞咽障碍； (2)既往病史、治疗和随访情况，如果有手术史应详细了解既往手术方式、手术范围、甲状旁腺及喉返神经等重要结构保留情况及术后病理X 3 ) 术后1311治疗情况,包括给药剂量、次数，是否存在远处转移和吸碘情 况；（4 ）内分泌抑制治疗情况，如促甲状腺激素（TSH ）水平、药物不良 反应、甲状腺球蛋白（Tg）及Tg抗体等结果。（二）辅助检杳1 .常规检查：除了甲状腺颈部淋巴结彩色多普勒超声外，行颈部增强CT 或MRl检查全面了解甲状腺、颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈 静脉、上纵隔等组织器官是否受侵；怀疑纵隔内淋巴结转移或纵隔内结构 侵犯时，行肺纵隔增强CT检查；怀疑气管侵犯时，行纤维支气管镜检查； 怀疑食管侵犯时，行胃镜、食管镜检查；怀疑颈动脉等大血管侵犯时，可 行脑血管及颈动脉CT血管造影（CTA X数字减影血管造影（DSA ）检查 及反流压测定；完善肺、骨等部位影像学检查，了解全身转移情况，对于 全身转移风险高或高侵袭性病理亚型患者,可行全身正电子发射计算机断 层成像（PET-CT）检查14 O2 .病理学检查：建议行细针穿刺细胞学检查，甚至辅以基因检测，以明确 诊断15 O如需排除甲状腺恶性淋巴瘤或未分化癌时，宜行粗针穿刺组 织学检查。3 .专科检查：间接喉镜、纤维喉镜及电子喉镜均可对声带的运动情况做出 评估。有条件的单位可行频闪喉镜和嗓音学评估。频闪喉镜可以提供清晰 的声带运动及振动情况。嗓音评估在声带麻痹诊断中有一定意义。EBSLN 麻痹间接喉镜和纤维喉镜较难诊断，频闪喉镜下，声带弯曲、声带缩短和 声带突高度不对称可辅助诊断。喉肌电图是记录喉神经功能障碍的最客观 手段16, 17 0推荐意见1:对所有接受甲状腺手术者，术前均应进行喉镜检杳，评估声 带运动情况（推荐等级：AX推荐意见2 :对局部晚期分化型甲状腺癌,术前应进行颈部增强CT或MRl 等影像学评估，建议行细针穿刺细胞学检查，甚至辅以基因检测，以明确 病理诊断（推荐等级：A I六、手术中喉返神经受累的处理喉返神经受累时，保留神经剥离肿瘤与直接切除受累神经的术后肿瘤复发 率无明显差异，预后差异不明显18o喉返神经受累程度较轻时，分离 部分外膜，在切除肿瘤的同时尽量不损伤神经纤维，对术后嗓音功能影响 较小19 O比较保留喉返神经术式（剥离）与直接切除手术方式，暂时 性神经麻痹无明显差异，但保留喉返神经术式（剥离）永久性神经麻痹发 生率明显较低，大部分患者嗓音功能得以恢复20, 21 0因此，对于分化 型甲状腺癌侵犯喉返神经的处理应根据术前是否出现声带麻痹、神经的包 绕程度、是否远处转移及对侧神经状态等不同情况选择相应的处理策略。 可考虑术中使用2.02.5倍手术放大镜,能为手术操作提供更多的解剖细节，在剥离与肿瘤粘连的神经时，可使用68倍显微镜22 o对于术前已有声带麻痹的受累神经，单侧声带麻痹者建议对喉返神经受累 段进行切除，并根据术中具体条件做相应的神经重建，包括：（1 ）无张力 端端吻合；（2）喉神经修复重建术，神经再支配可选择舌下神经襟，隔神 经等23-25 ;（3）可选择期声门旁间隙填充术等26, 27 o双侧神 经麻痹者，可行：（1 ）气管切开；（2） I期或II期杓状软骨切除开大声门 术。对于术前无声带麻痹的神经受累者，在保证对侧神经完好的前提下，应尽 量保留神经完整，可分离或部分削除神经外膜。可在术中征求家属意见, 根据是否出现远处转移选择不同的处理方式：（1 ）无远处转移，仅神经被 膜受累神经无瘤化者，推荐切除肿瘤保神经纤维（推荐等级：C1（2 ）无 远处转移，神经纤维受累者，根据术中家属意见，对声音要求高者，可切 除大部分肿瘤，仅在神经表面残留少量肿瘤，保护神经完整（推荐等级： CX（3）无远处转移，神经纤维受累或神经瘤化或侵犯位置靠近神经入喉 点等情况，切除神经行工期重建或术后进行康复训练等（推荐等级：C）o （4）术前有远处转移，根据术中家属意见、患者预期预后及对声音的要求，可残留少许肿瘤保护神经完整或切除神经（推荐等级：CX推荐意见3:对局部晚期分化型甲状腺癌，有神经侵犯风险的手术中可考 虑使用2.02.5倍手术显微镜（放大镜），在处理与肿瘤粘连的神经时， 使用68倍显微镜（推荐等级：A X推荐意见4 :推荐对局部晚期、二次手术、巨大甲状腺肿物、术前已有一侧神经麻痹等情况使用术中神经监测（推荐等级：A I推荐意见5:局部晚期分化型甲状腺癌喉神经受肿瘤累及有肿瘤残留者， 建议术后进行放射性1311治疗28 （推荐等级：A X七、喉返神经的重建（-）喉返神经端端吻合术端端吻合是喉返神经重建中最常见的方法，一般当缺损510 mm时， 没有张力的情况下，可选择端端吻合。首先应松解周围组织，充分修剪喉 返神经两侧断端至能显露出正常的神经纤维束，在无张力的前提下进行对 位吻合