2023下肢骨折诊疗进展.docx

2023下肢骨折诊疗进展下肢创伤是一个复杂而广泛的领域,涉及到多个部位和手术方式。近年来, 该领域取得了显著的进展，相关文献不断涌现，涵盖了手术技术、内固定 材料、关节置换、围术期管理、骨质疏松骨折、关节镜、手术入路和并发 症危险因素分析等方面的高质量研究成果。为了更好地掌握下肢骨折的诊 疗进展，医生需要不断更新自己的知识，了解不同专业领域研究的前沿动 态。只有这样，才能在日常工作和研究中实现“守正创新"，不断突破技术 瓶颈。本文简要概述了 2023年下肢骨折的高质量研究，旨在帮助读者更好地了 解下肢骨折的诊疗进展。尽管篇幅有限，无法覆盖所有下肢骨折诊疗进展, 但希望能对同行有所帮助，共同推动下肢创伤诊疗水平的提高。一、股骨近端骨折骸部骨折的研究热点集中在股骨头及股骨颈骨折的内固定和置换手术、股 骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的治疗方法、骨质疏松、老年骸部骨折围手术 期处理和并发症相关因素分析等方面。针对ORlF治疗Pipkin III型股骨头骨折的预后，Wang等口回顾性分析 了 12例患者。结果显示，在平均6年随访时间中，出现5例股骨头坏死， 1例不愈合，最终均进行全骸关节置换术。研究指出，采用ORlF治疗该 类骨折疗效不佳，应首选一期关节置换手术。考虑到假体的生存率,对于 年轻患者可在充分告知股骨头坏死高发生率的前提下进行ORlF。Parker等2将400例骸关节囊内有移位的股骨颈骨折患者随机分配到骨 水泥型或生物型的半骸关节置换术组。共有210名患者在术后3年内死亡, 骨水泥型组患者死亡率明显较低，3年随访期时两组患者在VAS.骸关节 功能、并发症及翻修率无明显差异。Gibbons等依据损伤机制和骨折形态将220例股骨粗隆下骨折分为典 型骨折（165例）和非典型骨折（55例），结果显示非典型骨折组中主要 为女性，更倾向于使用双磷酸盐，更多是低能量损伤致伤。但两组预后相 关结局指标如死亡率、再次入院率和并发症发生率等均相似。Gr0nhaug等4回顾性评估了 2007-2019年期间应用髓内针治疗的 13232例粗隆间或粗隆下骨折，发现短髓内针中Trigen InterTan相比于 Gamma 3的术后再手术率更高,而在长髓内针中Trigen Tan/FAN组相 比Long Gamma 3的术后再手术率更高。InUi5等研究了 65岁以上股骨粗隆间骨折内固定术后斜侧位上骨折复位 情况与内固定切出的相关性，纳入存在切出并发症的患者32例及匹配对 照组135例。研究发现，相比解剖复位或后方复位不良,前方复位不良是 内固定切出的危险因素（OR 4.2 ）,术中需额外关注。Lahdesmaki等纳入1182例因股骨粗隆间骨折行髓内钉固定的患者, Logistic回归分析表明内植物类型与导致再次手术的重大并发症之间无明 显相关性，但是抗凝药物应用、充血性心力衰竭、高血压与重大并发症（心 梗、肺栓塞、败血症、伤口感染等）相关，这有助于更好的制定并发症的 预防策略。二、股骨干骨折畸形愈合的矫正Zhang等7通过Clamshell截骨联合髓内钉固定治疗因既往创伤而导致 股骨畸形愈合的股骨干骨折，纳入23例患者，平均随访时间为2.3年， 共出现5例并发症（21.7% ）: 2例为伤口坏死，3例为深静脉血栓形成。 平均冠状位畸形、矢状位畸形均得到明显矫正。平均双下肢长度差异从术 前的 3.57cm （ SD 1.27 ）校正至术后的 1.13Cm （ SD 0.76 ）（ p<0.001 1 所有骨折均在术后7个月（范围：4至12个月）愈合。平均下肢功能量 表评分较术前显著改善。8例患者（34.8% ）发生畸形段部分皮质骨不连， 在术后平均2.4年（2至3年）愈合。三、股骨远端骨折Markus等8开发并应用支架引导骨组织再生技术治疗4例下肢长骨骨缺 损患者（例1 ：股骨远端4cm ,例2 :胫骨干IOCm ,例3 :股骨复杂不 愈合，例4 :胫骨远端畸形），使用可降解医用聚己内酯-三钙磷酸钙（mPCL-TCP ）支架，取得了良好的临床预后。展示了支架引导骨组织再 生技术从实验室走向临床的转化潜力。Gavaskar等9纳入33例股骨远端骨折不愈合的患者，采用平行双钢板 固定+取骼骨植骨治疗，67%的患者在24周内出现影像学愈合，24%的 患者在36周内愈合，仅6%的患者未愈合,下肢功能评分相比术前显著改 善（22分-63分），但30%的患者出现了严重并发症，包括严重血栓栓 塞事件、熊骨移植部位感染、膝关节僵硬以及内固定物刺激。有必要通过 更大规模的多中心研究来改进技术，并探索替代治疗方法，不建议作为常 规治疗方法。DUnbar等10开展一项随机对照研究对比外侧锁定钢板（62例）和逆行 髓内钉（64例）治疗股骨远端骨折的疗效。结果显示,两组在膝关节功能、 步行能力、上下楼梯能力、不良事件的发生率及其类型等方面无显著差异。Brodke等11开展多中心研究评估股骨远端骨折后手术部位深部感染的 风险因素。在1107例患者中，深部感染率为7% （ 79/1107）O经过多因 素分析，酗酒、关节内骨折、血管损伤和手术时间延长是出现手术部位深 部感染的危险因素，而使用局部抗生素具有保护作用。四、胫骨平台骨折Nick等口 2评估了 477例因胫骨平台骨折行手术治疗的患者的随访结果。术后平均6.5年的随访期间共67名患者（14% ）进行了同侧全膝关节置 换术,术前CT存在8.5mm的骨折移位和6.0mm的塌陷与术后翻修为 TKA密切相关；而术后影像学提示2-4mm的残余关节面台阶并不增加翻 修为TKA的风险,但关节面台阶超过4mm以及胫骨在冠状面及矢状面的 力线对合不良会显著增加翻修为TKA的风险。Mohamed等13对比钢板（71例）和拉力螺钉（86例）治疗Schatzker 和III型胫骨平台骨折的疗效。尽管螺钉组相比钢板组具有更高的临床和 影像学Rasmussen评分，但差异不具有统计学意义。但是，相比钢板组， 螺钉组患者出现感染和皮肤并发症的比例更低，且手术时间更短，因此对 于Schatzker 和III型胫骨平台骨折，尤其是III型，更推荐拉力螺钉。 本文与常规推荐的“竹筏样"排钉支撑钢板固定结论并不一致，需进一步评 价。Huang等14比较关节镜下复位固定（33例）与切开复位内固定（35例） 治疗Schatzker 和III型胫骨平台骨折的疗效。术后平均3年随访，两组 患者的临床功能评分和关节活动度没有显著差异，但ARIF组对关节内损 伤（半月板及交叉韧带损伤等）的评估更精准且住院时间更短。“骨折镜" 将是胫骨平台骨折研究的一个热点。五、骸骨骨折Alley等15通过生物力学研究和临床回顾性队列研究比较了钩型钢板与 传统钢丝环扎+张力带固定馥骨骨折的效果。通过36例馥骨粉碎性骨折的 尸体模型以及51例骸骨骨折患者的临床数据，研究者发现在0°和45。屈 曲角度下，钩型钢板在治疗馥骨骨折的生物力学表现出更佳的效果。而接 受钢板内固定治疗的患者临床预后也更令人满意。Oyama等16探究克氏针张力带固定馥骨骨折术后出现并发症的危险因 素，共纳入224名患者，其中44例（19.6% ）出现了内植物移位，研究 表明，仅单根克氏针末端折弯是出现该并发症的独立危险因素。43例患者 （19.2% ）出现了内植物断裂，研究表明，较高的骸骨-张力带比率（骸骨 关节面长度和张力带长度的比值）以及克氏针间距过宽是出现该并发症的 危险因素。Neumann-Langen等17回顾性分析了不同手术方式处理骐骨骨折与术 后并发症的关系。研究共纳入112名患者，分析结果表明，使用小直径螺 钉进行固定相比其他方式存在更低的术后并发症发生率，而空心钉+张力 带固定术后发生感染的风险明显高于其他固定方式,且术后出现创伤性关 节炎的风险也最高。传统克氏针张力带固定术后植入物相关的疼痛最常见。六、胫腓骨骨折Makaram等18对比馥上（SP ）与馥下（IP ）入路进行胫骨髓内钉手术 的疗效。共纳入219例患者,发现与IP组（158例）相比，SP组（61 例）在冠状位及矢状位的入钉点精度更高，术中骨折断端对位更好，但两 组在愈合时出现畸形愈合的比例并无显著差异，并且中期随访时两组的临 床功能评分无显著差异。一项meta分析19纳入17项研究评估馥上（SP ）与馥下（IP ）入路进 行胫骨髓内钉手术的差异。结果显示，SP入路在冠状面入钉点精度、透视 时间、Lysholm评分和VAS疼痛评分等方面均明显优于IP入路，但在矢 状面入钉点精度、手术时长、术中出血量、RoM等方面与IP组无显著差 异。一项Meta分析20纳入12项随机对照试验（共1090名受试者）评估外 固定架（EF ）与髓内钉（IMN）治疗开放性胫骨骨折的疗效差异。结果表 明，与IMN组相比，EF组的浅表感染率、针道感染率和畸形愈合率显著 更高。EF组和IMN组在深部感染、骨不连、延迟愈合或内植物失效等方 面没有显著差异。研究指出,IMN相较于EF更适合作为胫骨开放性骨折 的最终固定方式。Kotsarinis等21 评估了新型贵金属涂层钛合金胫骨髓内钉对于治疗存在 并发症风险的胫骨干骨折的安全性和早期临床结果。31例患者中仅3例 患者出现骨折不愈合需要二次手术，整体愈合率为96.7%o 1例患者愈合 后出现深部感染。6例患者需要再手术治疗（2例为骨不连，3例因软组 织刺激取出内固定J例治疗感染）o使用贵金属涂层的钛合金胫骨髓内钉能够获得满意的临床结果。七、PiIOn骨折Bakan等22基于“四柱理论"分析无支撑柱Pilon骨折的临床治疗方法及 预后。将患者分为完全支撑组（每柱用不同钢板固定）与部分支撑组（单 或双钢板固定四柱）。结果发现两组术后在AOFAS评分、 Olerud-Molander评分、VAS评分以及感染、畸形愈合、关节退变等并 发症方面均无显著差异，TAS. TLS. TT等影像学测量指标也无差异。研 究认为无支撑柱Pilon骨折采用部分支撑的固定方式是可行的。Qing等23针对畸形愈合的后Pilon骨折合并距骨脱位（mPPFtd ）这类 罕见损伤，提出阶梯式治疗策略，先通过外固定架调节软组织张力及平衡, 然后通过改良后内侧入路行切开复位内固定。根据Burwell-Chamley评 分系统，9例复位质量优，3例复位质量良好。经过3.8年的平均随访， 未发现感染、伤口愈合问题或神经损伤，所有骨折均愈合且无复位丢失。 平均AOFAS得分为85.0±10.5分，平均VAS评分为1.7±1.4o基于软组 织张力及平衡调节的分期手术治疗策略对于mPPFtd是较为理想的选择。Gan等24比较了经腓骨入路（TFA ）（ 23例）与后方入路（PA ）（ 62例） 治疗后Pilon骨折的疗效。结果提示PA组中术后出现1 mm关节面台阶 /折端间隙的比例（35.5% ）明显高于TFA组（8.7% , p=0015 ）,而出现 这种影像学表现是术后关节退变进展以及AOFAS评分较低的危险因素。 两组患者在ROM及并发症方面无显著差异，且均未发现踝关节不稳定。 研究指出，TFA能够更好地帮忙术者实现术中直视下复位，改善后Pilon 骨折的临床预后。八、踝关节骨折Haque等25开展多中心随机对照试验比较可拆卸支具和石膏固定治疗 新鲜踝关节骨折的长期结果。436名患者完成了两年的随访。结果表明, 在末次随访时，使用可拆卸支具或石膏治疗具有相似的 Olerud-Molander踝关节评分以及生活质量评分。对于踝关节骨折患者 来说，可拆卸支具是传统石膏固定的有效替代方案。Gregersen等26对149名Weber B型且负重位X线提示踝关节稳定的 踝关节骨折患者进行了一项前瞻性