2022~2023年成人心肺复苏领域研究热点与展望.docx

20222023年成人心肺复苏领域研究热点与展望心脏骤停是急诊常见的急危重症，其病死率高，致残率高，给患者家庭及 社会带来巨大经济负担。目前心脏骤停的治疗手段有限，治疗效果有待进 一步研究。降低心脏骤停发病率、改善心脏骤停患者预后是全世界返待解 决的临床难题。本文对20222023年心肺复苏领域最新研究进展进行回 顾和总结，旨在为急诊科临床医师的治疗决策提供参考和依据。1我国心脏骤停流行病学更新2023年10月发布的中国心脏骤停与心肺复苏报告(2022版)川指出，2020年中国七大地理区域经紧急医疗服务 (emergency medical service,EMS)接诊的院外心脏骤停 (out-of-hospital cardiac arrest,。H C A)发病率为 97.1/10 万，患者出院 生存率为12%,神经功能预后良好率为0.8%。院内心脏骤停 (in-hospital cardiac arrest,IHCA)发病率为 8.4%o,出院生存率为 9.4%, 神经功能预后良好率为6.7%o与以往数据比较，我国心脏骤停发病率有 所上升，而生存率无明显改善。在院前急救方面，我国旁观者心肺复苏率仅为17%,旁观者使用自动体外 除颤器(automated external defibrillator,AED)率不足 1 %,EMS 反应中 位时间12分钟，均远远低于西方平均水平。报告指出，虽然我国心脏骤 停救治生存链中多个环节的实施情况较前有所改善，但仍有较大提升空 间。另一项回顾性研究2也得出了相似的结论，并提出改善院前生存链与 提高专业人员医疗水平相比能产生更大的公共卫生效益。国外一项关于运动相关心脏骤停的研究显示，旁观者目击、旁观者心肺 复苏和旁观者使用AED分别可以使患者的生存率提高2倍、3倍和5倍。 另一项研究4分析了乡村与城镇地区心脏骤停数据，发现两者OHCA的 发生率无明显差距，但乡村地区较城镇地区患者生存率低50%左右。该研 究将这一现象归因于乡村EMS时间明显长于城镇。因此，增强社会公众 参与心肺复苏的意识、提高EMS质量及缩短反应时间是我国目前心肺复 苏领域的热点，也是未来急诊领域的工作重点之一。2成人心肺复苏治疗领域的研究热点2.1 基础生命支持2.1.1 肾上腺素和其他升压药物肾上腺素和其他升压药物(如去甲肾上腺素等)是心肺复苏过程中常用的 血管活性药物，其作用是增加重要器官灌注压力，尤其是增加脑灌注以改 善神经系统功能预后。2020年美国心脏协会(AmeriCan Heart Ass。Ciatie)n,AHA)复苏指南5建议可以在心肺复苏期间联合使用肾上腺 素和其他升压药物，但目前仍缺乏有效性证据支持。一项双盲、单中心、 随机、安慰剂对照试验纳入148例初始舒张压(diastolic blood pressure,DBP)<20mmHg的OHCA患者,所有患者均按指南推荐使用 肾上腺素治疗，在随机分组后分别接受了其他升压药物或安慰剂治疗。该 试验发现，尽管患者在给药后10分钟内观察到DBP升高，增加了重要脏 器动脉灌注压，但并不能提高患者自主循环恢复(return Ofspontaneous CircuIationzROSCX 出院生存率和神经功能预后。因此，是否推荐在肾 上腺素基础上常规加用其他升压药物目前仍未明确，未来需要大量的临床 试验进一步验证。2.1.2 钙离子钙离子是心肌收缩的主要介质，使用钙剂增强心脏骤停患者心肌收缩力存 在一定的病理生理学依据。上世纪80年代左右，钙剂成为了治疗心脏骤 停患者的常规药物之一。但是，随后的一些研究发现，常规使用钙剂对患 者的生存率及预后没有益处。一项回顾性研究口纳入781例心脏骤停患 者，在调整年龄、性别、旁观者目击、是否可电击心律等因素影响后，发 现在急诊室常规使用钙剂与较低的生存率相关(RR 0.74,95%CI 0.660.82)o目前对于心脏骤停患者不推荐常规使用钙剂，但对于高钾血 症及钙离子通道抑制剂过量引起的心脏骤停患者，钙剂依然是推荐用药之O2.1.3 电除颤电除颤是治疗室颤或无脉性室速的主要方法，但对于难治性可电击心律的 心脏骤停患者目前尚无有效的治疗手段。近年来,双次序体外除颤(double sequential external defibrillation,DSED)和矢量变换(vector Change,VC)除颤已被提出可以改善难治性室颤患者的预后。DSED是将两 个除颤仪的除颤电极分别置于患者前侧位和前后位，然后提供快速连续的 电击；而VC除颤是将除颤电极由前侧位切换到前后位进行电击。一项多 中心随机对照研究8纳入405例难治性心室颤动的患者，接受DSED或VC的患者生存率明显高于接受常规除颤的患者。2023国际复苏联络委员 (International Liaison Committee on ReSiISeitation,ILCOR)的心肺 复苏共识9也对这一方面做出了更新：对于成人连续电击=3次后仍为室 颤或无脉室速的心脏骤停患者，可以考虑DSED策略或VC除颤策略。2.1.4 室颤患者的节律分析室颤患者的节律分析也是研究的热点之一。振幅谱面积(amplitude spectrum area,AMSA)描述了心室颤动波形的振幅加权平均频率,一项小 型多中心随机对照试验10已经证明它可以在真实临床场景中预测电除颤 成功率。许多学者也基于该理论建立了机器学习模型用于临床实践。一项 研究口1分析了现有的机器学习模型，其中ResNet神经网络模型具有更 高的预测性和敏感度，并有可能应用于临床，从而改进心肺复苏质量。但 是，此类模型能否提高患者ROSC率或改善预后，仍需要大量临床研究进 一步验证。2.2 高级生命支持体外心肺复苏(external cardiopulmonary resuscitation,ECPR)是一项 通过建立体外循环来维持器官灌注的复苏手段，它减少了低流量灌注时 间，从而减少了心脏骤停后的多器官衰竭、循环衰竭和脑损伤。然而，目 前几项高质量研究的结果并不统一。一项单中心临床试验(ARREST试验) 12结果表明，ECPR显著提高了心脏骤停患者生存率；另一项单中心临 床试验(PragUe试验)13和一项多中心临床研究(INCEPTIoN试验)14 结果显示，ECPR对患者的生存率无影响，但可以改善患者神经功能预后。 一项研究15分析了以上三项试验的结果差异原因，可能是由于研究之间 某些因素的不同，如置管时间差距过大（ARREST试验平均59分钟， Prague试验平均62分钟，INCEPTION试验平均75分钟）。数据分析 发现，置管前心肺复苏持续时间与病死率显著相关。在接受ECPR的难治 性OHCA患者中，年轻、女性、可电击心律、有目击者、有旁观者心肺 复苏和较短的置管时间与较高的生存率和良好的神经功能预后相关口 6。 总的来说，ECPR可以改善长期神经功能预后和生存率，尤其在IHCA患 者之中。因此，国际复苏指南建议在有条件的心脏骤停救治中心对难治性 心脏骤停患者启动ECPR治疗。3成人心肺复苏后管理的新进展3.1 冠心病相关的心脏骤停冠状动脉疾病（CC）ronary artery disease,CAD）在心脏骤停患者中非常普 遍。在复苏后心电图显示ST段抬高的患者中，CAD的患病率高达96%, 在非ST段抬高的患者中患病率达42%o止匕外，在初始心律为室速或室颤 的难治性OHCA患者中，85%的患者合并严重的CADo 一项回顾性研究 17发现，难治性心脏骤停与更严重的冠心病相关，其特征是累及左冠状 动脉主干和更高的急性冠状动脉闭塞发生率。因此，建议对于高度怀疑 CAD的患者复苏后积极行冠脉造影检查并予以介入治疗。3.2 高碳酸血症增加脑血流量 目前国际复苏指南5建议，对成人OHCA经心肺复苏后仍昏迷的患者维 持正常的碳酸氢根水平。然而，有学者认为，轻度高碳酸血症能够增加脑 血流量，可能改善神经功能预后。最近一项多中心随机对照研究18结果 显示，在OHCA后仍处于昏迷的患者中，与正常碳酸血症的患者相比， 轻度高碳酸血症的患者并未表现出更好的神经功能预后。目前对于动脉二 氧化碳分压对脑血管的影响尚不明确，仍需大量实验提供更多的理论支 持。3.3 特异性细胞因子吸附随着心脏骤停患者ROSC率升高，心脏骤停后综合征(PoStCardiaC arrest Syrldre)me,PCAS)越来越受到人们关注。PCAS是由于心脏骤停期间严重 缺血缺氧、炎症因子释放以及复苏后再灌注损伤而导致的多器官功能障 碍。目前，多数学者认为，PCAS的严重程度与复苏后的炎症因子水平相 关，特别是白细胞介素-6(IL-6)升高，可能通过内皮功能障碍、血管渗漏 和血管舒张在器官损伤中发挥作用。血液净化治疗可能在心脏骤停早期通 过降低血液炎症因子水平减轻炎症反应，降低PCAS损伤程度，改善患者 预后。一项随机对照研究口 9发现，在患有PCAS的心脏骤停患者中，实 施特异性细胞因子吸附是可行及安全的,并且与血浆细胞因子水平的降低 相关。然而，此方法也可能同时清除抑炎因子，如白细胞介素-4QL-4)及 白细胞介素-Io(IL-IO)等。因此，特异性细胞因子吸附是否能提高患者生 存率及神经功能预后仍需进一步的临床试验验证。3.4 目标体温管理目前，目标体温管理治疗心脏骤停后脑损伤的获益仍存在很大争议。2021 年TTM-2试验20结果显示，与正常体温或发热相比，33。C目标体温管 理未改善心脏骤停患者的生存率及神经功能预后。一项研究21 回顾了既 往所有的目标体温管理试验，得出了相似的结论。然而,预防心脏骤停后患者的发热是十分重要的。复苏指南推荐,对OHCA 复苏后仍处于昏迷状态的患者，在最初24小时内进行目标体温管理，并 积极预防发热。但是，在最初24小时体温控制后，是否使用主动控温装 置(如血管内降温)预防患者发热，以及维持时间长短的安全性尚未明确。 一项随机对照试验22结果显示，在心脏骤停后36或72小时内使用主动 控温装置预防发热,并没有显著降低患者死亡、严重残疾或昏迷的发生率。 因此，未来仍需大量的研究进一步明确目标体温管理的适用人群、作用方 式、持续时间和目标体温等与患者神经功能预后的关系。3.5 实验室治疗药物新进展一项研究23发现，合成的胁TAT-PHLPP9c可以增强细胞因子蛋白激醇 B(AKT)的激活，从而降低炎症反应，增加组织能量供给，提高心脏骤停小 鼠生存率及神经功能预后。国内一个团队构建的RVG29-HNPOA24可 以将辛酸透过血脑屏障，靶向分布在受损的脑组织中，进而起到抗氧化及 抑制炎症反应的作用。研究25发现，高渗乳酸钠可以降低猪心脏骤停后 升压药物的使用剂量,并降低心脑损伤生物标志物的水平。另一项研究26 发现，人参皂昔Rbl通过激活Ke叩1Nrf2信号通路，可以减轻心肌细胞 和脑细胞的氧化应激和线粒体不稳定。这些发现为心脏骤停药物治疗提供 了新的方向,但仍需大量临床研究验证其有效性及安全性。4心肺复苏后患者的生活质量评估心脏骤停患者出院后的生活质量越来越受到人们的关注，让患者重新回归 正常的生活是医疗卫生工作者应尽的责任。近期一项研究27结果表明，心肺复苏后患者的心理健康状况并不乐观。24%的心脏骤停幸存者存在焦虑,19%的心脏骤停幸强存在抑郁。焦虑 和抑郁的患病率是普通人群的45倍，并且这些症状在心脏骤停后持续1 年或更长时间。因此，评估心脏骤停患者出院时及出院后的心理健康状况 十分重要。健康相关生命质量(health-related quality of life,HRQoL)是对患者生理 和心理健康的综合评价,可用于心脏骤停患者生活