病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录.docx

病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（-）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至 分钟，并顶格书写。（-）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行 的右下角签全名，字迹应清晰易认。（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、 层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号 正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横 线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。首次病程（-）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录 日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐 述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别 的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论。3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院 记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床 思维活动的情况。日常病程（-）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连 续性记录。（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期 医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、 审核，并签名。（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程记 录。病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当 天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期和时间，另 起行空两格记录具体内容。记录的内容包括：1、患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情 况。2、病情变化、症状、体征的变化、有无新的症状与体征出现、 分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。3、对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。4、重要的辅助检查结果及临床意义。5、采取的诊疗措施及效果、诊治工作的进展情况。6、记录各种诊疗操作的详细过程。7、重要医嘱的更改及其理由。8、抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化；特殊 使用级抗菌药物会诊情况。9、输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血 量、有无输血反应等。10、会诊意见及执行情况。11、医师查房意见，能体现三级医师查房。12、向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等，需要时 可请患方签字。（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床 表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析、有判 断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。上级医师查房记录（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，应 在查房后及时完成。（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间， 居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记 录），上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术 职称。另起行空两格记录查房内容。（）主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，应对诊断、诊断依据、鉴 别诊断进行分析、讨论。（四）科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房 的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格医师应加强查房。（五）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定， 病危患者应每天1次病重患者应2-3天一次、一般患者应每周1-2次。（六）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写 上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。上级医师 应及时对查房记录进行审阅签名。