最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容.docx

最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成 人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的中国急诊成人镇痛、镇静与 谱妄管理专家共识在中华急诊医学杂志正式发表，本共识是目前国 内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人 患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、 院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与 处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。1.1 疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 3分=轻微不适；46分=中度疼痛；710 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分 法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患 者建议采用 FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS （2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、 情感、语言和文化背景等等。目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）, FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 对于无认知障碍的 成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。轻 度疼痛的评分为1 3分，中度疼痛评分为46分，重度疼痛评分7分。 NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者 提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因 此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。 对于昏迷或意识不清的患者，BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法，但其 特异度和敏感度会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气及外部声 音等因素的影响。除了应用合适的评估工具之外，还可以根据交感神经兴 奋的体征（如心率加快、血压升高、出汗等）协助疼痛的评估。问题2 :哪些急诊患者需要镇痛？推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉 和疼痛评分结果，给予恰当的镇痛治疗。（3级，强烈推荐）推荐理由：疼痛在急诊患者中非常普遍，约60%90%的患者存在疼痛。 根据疼痛原因不同,可分为夕M穷痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性 疼痛等。根据疼痛部位不同，可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢 关节痛等。传统观点认为：在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂，可能会掩 盖病情、改变体征,影响医护人员对疾病的准确判断,甚至可能导致误诊、 误治。但多项随机对照试验表明，与安慰剂对照组相比，早期、正确地使 用阿片类镇痛剂不仅可以明显减轻患者的疼痛、改善患者的感受，且不会 对诊断的准确性产生影响，美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实 施镇痛。因此，在接诊不同原因导致疼痛的患者时，应该进行快速准确的 初步评估及诊断，以便及时进行适当的疼痛管理。当NRS1 FLACC1 或BPS4时提示患者存在疼痛，应结合患者本人主诉和镇痛需求，给予 合理的镇痛。此外,不同疾病的镇痛方式也存在一定差异,对于结石等疼 痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病，应 当早期镇痛后再完善辅助检查；对于急腹症患者，在初步问诊和查体后进 行适当止痛是合理的。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评 估的原则。问题3 :急诊患者如何实施镇痛？推荐意见3.1 :对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时， 给予非药物和（或）药物镇痛。（4级，中等强度推荐）推荐理由：急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关，因此在诊治原发疾病的 同时，应评估患者的疼痛，给予适当的镇痛，并考虑个体患者的获益和风 险，合理选择非药物和（或）药物措施。（1 ）非药物治疗：包括心理疏导、 分散注意力、诱导放松、冷热疗法和情感支持等，以及骨折的外固定、牵 引、支撑等。（2 ）药物治疗：非笛体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs ）,包括布洛芬、塞来昔布、口引朵美 辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等；阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、 瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、 可待因、曲马多等；其他类别，包括对乙酰氨基酚、氯胺酶、艾司氯胺 酮等；局部麻醉药类，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；外用 止痛制剂，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医 院还可应用中医镇痛。推荐意见3.2 :对于轻度疼痛（NRS/FLACC 1 3分、BPS 46分），在非 药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLACC 46分、BPS 79分），首选对乙酰氨基酚，如疼痛无缓 解，可以联用非笛体类、口服阿片类药物；对于重度疼痛（NRS/FLACC 710分；BPSIO12分），首选静脉使用短效阿片类，或联合对乙酰氨 基酚等药物的多模式镇痛（图1 I （2级，中等强度推荐）推荐理由：对于疼痛的药物治疗，可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法和 欧洲疼痛指南，根据疼痛的程度，按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相 应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗,如软组织疼痛在受伤 后24 h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛。非药物治疗还包括 光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗，以及中医疗法如推拿、针灸等。 非药物治疗的镇痛效果欠佳时，可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用 于所有类型患者的止痛，已显示出与NSAIDS相当的镇痛作用，并可与阿 片类药物联合使用，以减少对后者的需求。NSAIDs常用于治疗轻度到中 度疼痛，特别是有炎症反应的疼痛，但这类药物有导致胃炎、消化道出血 和急性肾损伤的风险；老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊，应 短时间、低剂量使用。此外，NSAIDs具有公认的天花板效应,超出最大 效应后无法再增强镇痛作用。对于中度疼痛，仍首选对乙酰氨基酚，如效 果欠佳可考虑联用NSAlDS或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国家的急救 领域应用，是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一。中度疼痛患 者，可考虑吸入笑气(N20 )作为镇痛过程中的快速过渡措施，但国内急 诊多无笑气设置。吸入后只需3040 s即可产生镇痛作用，显著镇痛持续 1520min(NRS3X重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太 尼静脉注射,应考虑多模式镇痛,可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。"多模 式镇痛"策略可减少阿片类药物的使用，改善镇痛效果和患者预后。钙通道 调节剂加巴喷丁和普瑞巴林，可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的 治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物，用于急诊疼痛的管理。 阿片类药物的选择和给药途径取决于疼痛的严重程度,以及患者的病情和 基础情况。阿片类药物有许多不良反应，如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、 瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此，尽可能选择短效的阿片类镇痛药物, 不要同时使用多种静脉注射阿片类药物，以免增加不良反应的风险。对于 呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者，接受其他药 物治疗、可能因药物相互作用而导致不良并发症的患者，以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者，应谨慎使用阿片类药物。推荐意见3.3 :对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺需作时的镇痛， 建议进行充分的局部麻醉(2级，强烈推荐推荐意见3.4 :对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等,建议适 当采用外周神经阻滞(PeriPheralnerVe blockade, PNB)、器筋膜间隙阻 滞(fascia iliaca compartment block, FlCB)等方式镇痛(3 级,中等强度 推荐推荐理由：局部麻醉在临床中广泛应用，利多卡因是一种酰胺类局麻药, 给药后起效快、无耐药性可重复使用,相对安全。对于局部的疼痛或操作 时的疼痛推荐使用利多卡因进行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈，对阿片类 药物使用过度可能会产生依赖性，从而导致急性和慢性并发症，可采用替 代的疼痛控制策略，如外周神经阻滞(PNB)、器筋膜间隙阻滞(FlCB),有 可能减少医疗成本和阿片类相关并发症。研究发现，在老年骸部骨折的病 例中，与传统的疼痛治疗策略相比，FICB已被证明在减少疼痛和谑妄方面 都有效。注意事项：对于不同病因、不同疾病、不同患者群体进行镇痛时，需要根 据患者疾病或器官功能状态选择阵痛药物及剂量：(1 )急腹症：需要区分 腹痛是否为痉挛性疼痛即绞痛，通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为 绞痛。绞痛常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等，可给 予解痉药。(2)头痛：注意鉴别需要紧急处理的颅内高压、脑血管意外等 器质性病变。成人急性原发性头痛，应优先使用非阿片类药物，此时阿片 类药物效果有限。对于偏头痛和紧张性头痛，不推荐使用巴比妥类药物。(3)肝功能不全：肝功能不全会影响大部分镇痛药物的药代动力学，而 镇痛药物的使用也会增加肝脏代谢负担，进一步加重肝脏损害。对于肝功 能不全的患者需要制定合适的镇痛方案，定期监测肝功能。肝功能不全患 者镇痛药物选择详见附表6。( 4 )肾功能不全：镇痛药物多由肾脏排出， 部分具有肾毒性,创伤、感染、脓毒症等多种疾病均可能导致急性肾损伤。 应根据患者肾功能情况调整给药剂量、给药方式，定期监测肾功能。肾功 能不全患者镇痛药物选择详见附表7o (5)老年患者：老年患者生理机能 衰退，重要器官功能的储备下降，影响药物代谢和药效，不良反应增多。 因此，对于老年患者，应优先选择外用镇痛药物，使用口服或静脉镇痛药 物时需要调整剂量。老年患者常用镇痛药物的代谢特点和推荐详见附表8o(6)哺乳期妇女：吗啡在乳汁中分泌极少，口服不会对2个月以上婴儿 造成不利的影响；芬太尼半衰期短，在母乳中浓度极低甚至检测不到，在 哺乳期用药安全；哌替咤的活性代谢产物去甲哌替咤可引起婴儿惊厥；可 待因进入乳汁较少，但新生儿对此药比较敏感，可造成新生儿呼吸暂停， 美国儿科学会(AAP )将其归类为哺乳期可用药；对乙酰氨基酚、布洛芬、 双氯芬酸在乳汁中分泌极少，在乳儿尿液中未发现原形药物或代谢产物, 故哺乳期安全可用。(7)妊娠妇女:对乙酰氨基酚是孕期相对最安全的解 热镇痛药物，其他非笛体抗炎药在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞来昔布；孕中晚期可以考虑使用一些复方制剂（如酚麻美敏片问题4 :急诊患者的镇痛目标？推荐意见4.1 :急诊患者镇痛的主要目标是通过对原发疾病的积极处理、 合理的疼痛评估和镇痛治疗,减轻患者的痛苦。（3级，强烈推荐）推荐意见4.2 :对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值，没有明确的分 值推荐。推荐理由：对患者进行合理镇痛是急诊重要的治疗措施之一，有效地缓解 原发疾病引起的疼痛本身就是治疗目标之一,对疼痛缺乏合适的管理会对 预后产生不良的影响，包括发展为慢性疼痛、恢复延迟、生活质量下降和 增加再住院率等。有效镇痛的目标包括：（1 ）消除或减轻患者的疼痛及躯 体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者 睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对急诊治疗期间病痛的记忆。（3）减轻 或消除患者焦虑、躁动甚至谑妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）以避 免干扰治疗。（4 ）降低患者的代谢率、减少氧耗，减轻各器官的负担。有 效的镇痛管理可以为原发疾病的处理赢得时间、创造条件，最终达到降低 病死率、住院率和改善患