偏头痛病历模板.docx

偏头痛病历模板患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁主诉：左侧头部阵发性疼痛3年，加重1周。现病史：患者自述3年前开始出现左侧头部阵发性疼痛，多在疲 劳或精神紧张后发作，每次持续数小时至1天。疼痛性质为 搏动性，严重时可伴有恶心、呕吐。近1周来，疼痛加重, 每日发作数次，每次持续时间延长。患者曾自行服用止痛药, 但效果不佳。既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。家族史：无家族性偏头痛病史。体格检查：体温：36.5,脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压： 12080mmHgo神志清楚，心肺腹未见异常。神经系统检查 未见异常。辅助检查：头颅CT和MRI检查未见异常。脑电图检查示轻度异常脑电图。初步诊断：偏头痛（左侧）诊断依据：患者中年男性，左侧头部阵发性疼痛3年，加重工周。 疼痛性质为搏动性，可自行缓解，并伴有恶心、呕吐等自主 神经症状。神经系统检查未见异常。结合辅助检查结果，考 虑诊断为偏头痛。鉴别诊断：需与紧张性头痛、颈源性头痛等相鉴别。紧张性头痛多 表现为双侧头部持续性紧绷感或压迫感，颈源性头痛多与颈 椎疾病有关，呈放射性疼痛。本例患者疼痛部位固定且呈搏 动性，可排除上述疾病。治疗计划：药物治疗：选用非处方止痛药，如对乙酰氨基酚等，缓 解疼痛；同时给予预防偏头痛发作的药物如心得安等。物理治疗：采用针灸、按摩等物理治疗方法缓解疼痛。生活方式调整：保持充足的睡眠，避免过度劳累和精神 紧张，适当进行有氧运动。注意事项：若疼痛持续加重或出现其他神经系统症状，应及时就医。