2024糖尿病酮症酸中毒治疗方法.docx
2024糖尿病酮症酸中毒治疗方法糖尿病酮症酸中毒（DKA ）是由于胰岛素不足或作用明显减弱和升糖 激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征以至水、 电解质和酸碱平衡失调，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要 表现。多见于1型糖尿病，2型糖尿病在一定诱因下亦可发生，是糖尿 病最常见的急性并发症。DKA最常见的诱发因素是感染，其他诱发因素包括饮食失调、胰岛素 使用不当、应激、酗酒等。作为内分泌科的急重症之一，临床诊治十分 重要。DKA的诊断1 .临床表现（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状，极度烦 渴多饮、疲乏无力、尿量剧增、轻度失水时仍有多尿；（2 ）消化道症 状：恶心、呕吐，食欲不振或厌食、腹痛；（3 ）呼吸系统症状：呼吸 急促；（4）神经系统症状：倦怠、嗜睡、头痛、神态淡漠、意识障碍。2 .体征（1 ）生命体征危象及意识障碍、肌张力下降、反射迟钝；（2 ） 皮肤弹性差、眼窝凹陷、呈失水状；（3 ）呼吸深大，有烂苹果样丙酮 味；（4 ）有感染者有相应体征。3 .实验室检查（1 ）血糖明显增高（ 13.9 mmol/L ） ; （ 2 ）代谢性 酸中毒(PH < 7.3 , HCO3- < 15 mmol/L , C02CP 下降)；(3 ) 血酮体> 5 mmol/L; (4)尿酮体阳性或强阳性；(5 )血钾水平在 治疗前高低不定，血尿素氮和肌酊轻中度升高，一般为肾前性。4 .DKA的诊断如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血PH 和(或匚氧化碳结合力降低,无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA0 依据酸中毒的严重程度，将DKA分为轻度(代偿性代谢性酸中毒，无 意识障碍)、中度(动脉血pH7.00<7.25 ,有嗜睡)和重度(pH<7 , 有意识障碍)。不同程度DKA的诊断标准不同程度DKA血糖(mmol/L)动脉血PH值IL 清 HCO, (mmol/L)尿Jtl黎有效/透压卜阴离子间Bk" mmol/L)意识状态轻度>13.975-7.3015-18阳性升高可变>10清解中度>13.9)7.00 且 <73:10 且 <15阳性升高可变>12清醒或噌睡重度>13.9<7.00<10阳性升高可变>12木僵或昏迷注：DKA为糖尿病前症酸中毒；硝普比反应方法；'血浆有效渗透压=2x(Nl + lK)(mmoUL)+血Mf(unolL);,阴离子间隙= Na*-CI +HCO； KmmoML)DKA的治疗DKA的治疗原则为尽快纠正酮症/酸中毒和水电解质失衡，同时积极寻找 和消除诱因，防治并发症，降低病死率。1 .补液是DKA的首要治疗措施补液是DKA的首要治疗措施,原则上遵循“先快后慢、先盐后糖”的方法， 随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量及心肾功能等调 整。(1)首先使用生理盐水或林格氏液；(2)视失水及心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10% 计算，初始2小时输液10002000 ml ;(3 )血糖降至< 13.9 mmol/L后，改用5%葡萄糖液，同时加入胰岛素， 直至血酮、血糖均得到控制。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者 的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9 mmolLs DKA 得到纠正(pH>7.3 , HCO3->18.0 mmol/L )的时间分 别约为6 h和12 h。2 .胰岛素治疗DKA发病的主要病因是胰岛素缺乏，因此及时合理补充胰 岛素是治疗的关键。皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻、中度的DKA患者的预后方 面无明显差异，但越来越多的证据已推荐小剂量胰岛素连续静脉滴注方案 作为DKA的标准治疗，中国2型糖尿病防治指南(2020版)推荐采 用连续胰岛素静脉输注(0.1 kgh ),但对于重症患者，可采用首剂静 脉注射胰岛素01 kg ,随后以0.1 Ukgh速度持续输注，胰岛素静脉 输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖 每小时下降2.84.2 mmolLo若第1小时内血糖下降不足10% ,或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmohL1h1 ,且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量IU/h。当DKA 患者血糖降至11.1 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02-0.05 kgh ,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药 速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3111 mmol/L ,同时持续进行胰岛 素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下:血糖3-15 mmol/L,血PH值>7.3 ,阴离子 间隙12mmoLL.DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次 发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠12 ho 老年糖尿病患者救治中不推荐首剂静脉注射胰岛素。3 .纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，DKA患者在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿 量(>40 ml/h )时即开始静脉补钾,一般每升输入溶液中加氯化钾153.0 go中国2型糖尿病防治指南(2020版)推荐，DKA患者合并有严 重酸中毒(pH<7.0 )需适当静脉补充碳酸氢钠注射液。4 .纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循 环衰竭，一般无须额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道 并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH6.9的患者考虑适当补碱治 疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复 ,防止过量。5 .消除诱因，防治并发症(1)常规予抗菌素防治感染；(2)防治脑水肿、心衰、肾衰。
