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2024重症监护病房中与身体约束使用相关的不良事件摘要：身体约束是在重症监护病房（ICU）被广泛使用和接受的保护措 施。这篇文献综述总结了与使用身体约束相关的不良事件和结果，以 及与在ICU治疗期间使用身体约束相关的危险因素。使用预定义的搜 索词在PubMeds Scopus和GoogIeSchoIar数据库进行筛选，确定 与使用身体约束相关的不良事件/结果的研究，以及与ICU成年患者使 用身体约束相关的因素。在2006年至2022年间，共发表了 24篇文 章（包括6126名患者）。所描述的与使用身体约束相关的不良事件 包括皮肤损伤、谑妄、神经系统功能减退和创伤后应激障碍。谑妄是 报告中最常见的不良事件。没有文章讨论身体约束的替代措施，只有 一项研究报告了使用身体约束的标准化方案。虽然据文献报道使用 身体约束与不良事件（包括神经功能损伤）相关，但现有证据不足。虽 然因果关系无法确认，但两者之间似乎是存在一种明确的联系。我们 的研究结果表明，提高对其不良事件影响的认识，以及使用协议或清 单优化检测、管理和预防方法至关重要。引言在全球范围的重症监护室内，身体约束是一项被广泛使用和接 受的保护措施。其使用目的是保证患者的安全，防止患者自行拔除 医疗器械，自行非计划性拔管或跌倒坠床。但是，不同的研究结果 差别较大。一些研究将有身体约束及无身体约束的危重患者作比较， 提示身体约束可降低死亡率，且不增加肢体损伤的风险。相反，一 些研究（大部分是精神病学相关研究）则表明，身体约束可能与多 种并发症及不良预后有关。在重症监护环境中，可能会增加躁动、 自我非计划性拔管和拔除医疗器械的风险，并可能导致院内感染率 增加，深静脉血栓形成的概率、住院时间的延长和死亡率的升高。 它们还可能增加ICU幸存者中创伤后应激障碍（PTSD）的患病率。某些 与患者相关的因素，包括高龄、使用机械通气、护士和患者的比例以 及谱妄，与使用身体约束的需求增加有关。相反，澹妄患者的早期活 动和及时药物治疗可以降低身体约束在ICU中的使用率。尽管与身体 约束有关的研究数据有限且相互冲突，但身体约束仍然常在ICU中使 用。由于评估身体约束对患者预后影响的研究较少，这篇文献综述旨 在探究和评估ICU中使用身体约束的相关不良事件和风险。为了选择 合适的研究，使用预定义的搜索词，即"身体约束"、"重症监护"、"并 发症"、"结果"和"风险"来筛选 PUbMed、Scopus GoogIeSchoIar 数据库中已发表的文章；研究选择的过程见图1 ,纳入了涉及ICU成 人患者治疗的研究。如图IA所示，对每一项已确定和纳入的研究中所 报告的特定不良事件和结果（与身体约束使用相关）的证据水平进行量 化;这是由两位审稿人（SebaStian Berger和Raoul SUtteIj根据牛津循 证医学中心证据水平工作组的指导进行的。偏倚风险评估使用 ROBINS-I工具进行酌情评估,该工具由Cochrane偏倚方法和 Cochrane非随机研究干预方法组开发。随机试验采用Cochrane组的风险偏倚（VerSion 2）工具。在这种情况下，ROBlNS-I工具评估了七个领域的非随机研究的偏倚。有关这些方法的详细说明可在图2中找到。 ,guk*IewelJt 初级U知就覆Level 3c 3c 级H 1级H 5 5ft从所有相大睛机W照M验的系统株述中就档的M据 从至少项设计介厚的随机封膜试验中核阳的证据 从设计R好的伪的机时盥试验（交的分配或K些其他方注 ）中佚部的证粼从比依研究包拈系拽嫁癌） 中佚田的“M包拈IlIa 机化时照和N对分批队列就亢、病例时弼研究、“封面! 出的时间存列研究从比较研究中获得的证据，包括历史对然阚个或多 个帷"研究、无平忏对照组的断时间序列研究从案例系列研究中获用的证据-可以是后窝试或 国清成和后濯斌从。*蠢见中佚符的“««,未经严格评<& < 举T生理学、WTW. MT"j史格床收图1纳入研究的证据水平。A:根据牛津循证医学中心证据水平工作组 的指南对纳入研究的证据水平进行量化。B: ICU中使用身体约束相关 不良事件的证据水平热图。ICU:重症监护病房;PTSD:创伤后应激障碍。地理来源和研究设计本综述共纳入了 2006年至2022年间发表的24篇文章，包括 6126名患者。大多数研究来自北美、欧洲和亚洲L没有来自澳大利亚 或南美的研究。不同国家的患者数量差异显著(图2)。加拿大 中国 欧洲 美国 比利时 埃及 约旦卡塔尔土耳其 韩国意大利日本泰国 南非 瑞典 挪威1 141 1042799711H32,2801261201019998580300600900120050患者人数图2各个国家的患者数量Table 1纳入研究的主要结果并发症纳入患者数量对于身体的束使用的报告频率、优势比、危害比和危险比局部并发症2005-2022,23a,'1102 患者-30 ICUs压力性损伤的OR增加(OR=6.03, 95% a： L52-23.96)l23l 和增加的红肿、水肿、瘀国和皮肤坏死的频率127»诣妄 UO.21.30*34.5"2093 患者-25 ICUs增加询宴的OR值(OR=2.9, 95% a： 1.3-6.5 to OR=45.02, 95% Cfcl.4-1411.5)13».1 和增加澹妄的危害比HR(HR=I.87, 95% CI: 1.33-263)叫 和增加诣妄的«8率。，翼卬田】出院时改良Rankin量衣评分增高的OR增加(OR=3.54,95% Q:神经功能根饬202M汨创伤后应激障碍2007-2010>,2u>101 患者-IlCU336 患者-6 ICUsIQs-13.06产增和创伤后应激障碍的概率“2/3】非计划拔管或取出装置28-20199gR -3861430 患者-55 IOJs增加非计划拔管或装置取出的IRR值(IRR=8.27, 95% CU 207-33.08产1 和非计划拔管风险增加但“.其他2004-2020l9ll223911171 患者-53 ICUs茶二氯电类药物和阿片类药物使用的QR增加(OR=2.33, 95% CI: 1.58-3.44)" U 和笨一氯卓类药物使用的 IRR 增加(IRR=1.O7,95% Cl: 1.01-1.13)l22>CI:置信区间;HR:风险比;ICU:重症监护病房;IRR:事故率比QR:优势比;PTSD:创伤后应激障碍。表1主要的研究发现采纳的研究里，有1项随机对照研究，10项前瞻性研究，5项回 顾性研究，6项病例对照研究。两项研究是对随机对照试验数据的分 析。图IB显示了与使用身体约束相关的特定不良事件的可用证据热图。局部并发症有五项回顾性研究（横断面研究）和一项前瞻性研究描述了与 身体约束使用相关的局部皮肤和/或皮下损伤，这包括来自30个ICU 的总共IlO2名患者（表1）。最高级证据（尽管有限）来自一项回顾性队列研究其中患者在心脏 骤停后接受治疗性体温管理（图1A:3b级证据）;研究结果表明，使用 身体约束导致发生压力性伤害的风险增加了 6倍。由于存在低体温管 理、缺乏身体约束规范使用方案和回顾性单中心设计等潜在混杂因素， 上述研究结果应谨慎看待。共有三项横断面研究提供了进一步的证据 （图IA:4级证据）他们报告高达30%的患者出现皮肤和/或皮下损伤， 如瘀血、发红、溃疡、皮肤坏死和肢体水肿。然而，由于这些研究没 有设置对照组，且研究时间相差较多，故基于Bradford Hill标准的因 果关系无法推断。有一项研究报告与上述研究结果相反，有身体约束 和无身体约束患者的皮肤损伤比较没有差异。然而，该研究是单中心 设计，研究范围有限。谨妄包括来自25个ICU的2093例患者的8项研究表明，谱妄是身 体约束最常见的并发症（表1）。四项前瞻性研究明确指出，身体约束是 在谑妄出现之前使用的。然而，在大多数研究中，患者在ICU住院期 间每天只进行一次谱妄筛查。此外，相当数量的患者有神经功能障碍， 这可能进一步影响了对谱妄的检测。最有力的证据（图1A: 3a级证据）来自一项包括大众ICU人群的随 机对照试验。该研究比较了接受镇静治疗的患者，其中受约束的患 者出现谑妄的风险较高。这项研究似乎提供了高级别的证据，因为 患者每天进行三种临床神经评分系统的筛查，即richmond躁动-镇 静评分、Ricker镇静-躁动评分和重症监护谑妄筛查量表。然而，本研 究没有明确排除在使用身体约束之前就已出现谑妄的患者。这可能会 影响身体约束对谑妄的风险评估（图1A:3a级证据）。除本研究外，还 有5项前瞻性研究（包括普通ICU、心脏科和心外科ICU、和神经内科 ICU,以及卒中中心）表明，使用身体约束与谑妄发生的可能性较高相 关（表1）。这些研究的显著局限性包括样本量小，单中心设计，以及缺 乏镇静和身体约束使用的明确规范。神经功能减退一项纳入了 101例蛛网膜下腔出血患者的回顾性研究（图1A:3C 级证据）（表1）显示神经功能减退是使用身体约束的另一个潜在并发症。 改良Rankin量表（mRS评分）能体现患者出院时的神经功能减退程 度。研究结果表明，反复和长期使用身体约束增加了神经功能减退的风险，出院时的Rankin评分较高。关于使用镇静药或使用身体约束的规范信息没有具体体现;故可能存在其他未知的残余混杂因素。创伤后应激障碍有两项包括6个ICU的共336名患者的研究（前瞻性和回顾性队 列设计各一项）（表1）,将PTSD描述为身体约束使用的另一种潜在并 发症。接受身体约束的患者中出现了创伤后应激障碍，其中没有用镇 静的患者这种表现更明显，患者能回忆起被身体约束的情景（图1A:3b 和4级证据）。然而，这两项研究没有明确身体约束和创伤后应激障碍 之间更具体的关联，因为许多经历过创伤后应激障碍的患者可能没有 任何症状或者后期失访了，故可能存在选择性偏倚。非计划性拔管和拔除器械在大多数研究中，使用身体约束主要是为了防止非计划性拔管 或拔除器械。有包括了 55个ICU的1430名患者的5项研究发现， 身体约束患者中非计划性拔管和拔除器械的比例更高（表1）。其中一项 研究分析了一项前瞻性队列研究的数据，该前瞻性队列研究包括来自 加拿大的51个ICU的711名机械通气患者。研究结果表明，与不受 身体约束的患者相比，受身体约束的患者非计划拔除器械的事件风险 比更高。有四项研究进一步揭示了身体约束患者拔除器械概率更高。 然而，这些研究无法确定使用身体约束与非计划性拔管或拔除器械之 间的因果关系（图1A:3b至3c级证据）。其他潜在的不良事件上述研究中报告的其他潜在不良事件包括：身体约束患者使用 镇静药更频繁、剂量更大（表1）。根据一项随机试验数据的分析，使 用身体约束增加了苯二氮卓类药物、阿片类药物、非经典抗精神病药 物和氟哌咤醇用药的可能。一项包括加拿大51个ICU的712名患者 的前瞻性研究也报告了有身体约束的患者中应用阿片类药物、抗精神 病药物和苯二氮卓类药物的比例更高。但是，基于这些研究也无法建 立使用身体约束和增加特定药物应用之间的因果关系。这可能是由于 研究不完全符合Bradford Hill准则（布拉德福德希尔准则），包括 缺乏明确的时间关联和对潜在混杂因素的校正（因为烦躁/神志不清的 患者可能出现谱妄而被身体约束和镇静）。身体约束的使用和相关结果我们的综述展示了与使用身体约束相关的具体结果。研究包括 430例接受机械通气的普通ICU患者，使用身体约