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2024临床思维的重要性及培养模式1、临床思维的重要性临床思维是指医疗保健专业人员用于评估患者病情的认知过程和分析技 能,包括收集患者数据、分析症状、做出诊断和制定适当治疗计划的能力， 考虑到每个病人的独特特征和情况，并依赖于医学知识、临床经验进行合 理判断。自身医学知识的积累及临床思维模式的建立影响着医务工作者的 医疗决策。赵茜等1 总结了临床思维4个性质，包括不确定性、概然 性、个体性及动态性。医学的目的是增强、维护、恢复生命体健康，但医 学又是一门充满不确定性的学科，每一个诊断，都是一个假设，鉴别诊断 的过程中需要临床思维；概然性是指医生对于疾病的诊断是一种基于概率 的推测，这也是医学的不确定性所致；个体性是要求考虑到患者的异质性； 而动态性则是强调疾病是不断变化的，诊疗中应不断观察，调整方案。临 床思维的培养有助于提高医务工作者的个人能力,减少误诊、漏诊2- 3 o 临床思维与一定时期内的社会背景息息相关，影响医学认知和医学行为模 式。古希腊时期Hippocrates就提出了"知道何人会得病，比知道一个人 患何病更为重要”这样的观点，将"人"作为医学关注的重点4 o现代医学 已逐渐从“治病"转变为"治人"。早期的医学观与当时落后的科学技术水平 有关，受制于神学及超自然力量。古代神灵主义医学模式，以唯心主义认 识健康与疾病,并进行医疗实践活动；奴隶制社会的自然哲学医学模式基 于朴素唯物主义的哲学思想；15世纪下叶，随着欧洲文艺复兴和工业革命 的发展，机械唯物主义的诞生孕育了机械唯物论医学模式。到了 18世纪 下叶及19世纪初,生物医学模式（biomedical model）成为西方医学的 主流医学模式，是能量守恒和转化定律、生物进化论和细胞学说的发现、 自然科学的建立和发展的产物。生物医学模式将病患简化为生物体，主要 关注使用最新的医学科学技术消除疾病，指导了一系列疾病控制和疾病预 防措施的发明，对医学的发展有巨大的贡献，在现代医学中有不可替代的 地位。但基于这种医学模式的临床思维秉持着"非此即彼，非真即假”的逻 辑思维方式，"不是疾病，就是健康"，忽视了病患的心理、社会属性。1976 年科学哲学学会学术研讨会上，Engelhardt在进行医学哲学讨论时，谈及 "人类健康和疾病的定义是基于苦难、适合人的目标以及与此相关的形态或 外貌所进行的复杂的判断"5 0 1977年，Engel 6 提出生物医学模式 可能已不足以满足现阶段医学或者精神病学的科学任务及社会责任，需建 立新的医学模式生物-社会-心理医学模式（bio-psycho-social model 基于生物-社会-心理医学模式的临床思维，除了回答患者是否疾 病或健康外,亦开始思考“健康到疾病的谱系变化""为什么患者会发生疾病" "没有疾病的情况下为何患者会有功能上的损害？"，充分意识到人作为主 体的复杂多变性。基于人类、动物、环境作为生态系统组成部分的理念， 亦有学者提出生物-社会-心理-环境（自然-生物-心理-社会）新医学模式7o医患关系中"医"与"患"的概念也进一步拓宽。医患关系的"医方"从医务工作 人员拓宽到所有从事参与医疗的活动者；"患方"也不仅仅是患者本人，还 涉及到患者家属、朋友、工作单位等人际关系网。现代医学领域的医患关 系模式也发生了一定的变化。以往医患关系模式以主导-被动型模式为主, 医生在医疗决策中起决定性作用而现代医学更多的可能是引导-合作型模 式、共同参与型模式，强调患者在医疗决策中的重要性。医患间对疾病的 认知、诊治方案的制定、沟通的障碍与医学知识储备的不平衡及临床思维 模式的差异相关。患者参与医疗决策绝不是借机分担风险，而是期望通过 患者的参与增加医患间的沟通与信任，提高诊治的依从性8-9 o现代医 学模式与复杂医患关系下的临床思维的培养愈加注重人文思维、哲学思维 的培养，加强医患思维融合，从而提高医疗质量，为患者提供更好的医疗 支持10o2临床思维的培养医学生从大学开始先后进行通识教育、医学知识学习、早期临床接触、实 习,在规范化培训及专业化培训后成为初级医生,随着在临床及科研中不 断磨练技术、积累经验，最后成长为一名可以独当一面的医生。现代医生 培养模式要求：既要运用临床思维治病救人,又要运用医学科研思维开展 从临床到基础的研究,同时注重人文思维的培养，可能需要数年或数十年 的过程，通过阅读、观察、思考、实践来形成属于自己的临床思维。临床 思维很大程度上依赖于书本知识和临床经验，是认知和推理的过程，但这 个认知和推理的能力似乎很难完成传授。在此，我们提出几条建议供参考 及讨论。2.1 读书有厚度,眼界有高度 Montgomery 11 认为医学与其说是 一门科学，不如说是实践智慧(Phronesis ),当然也有学者指出科学主义 应始终是医学的中心12O我们也更同意这样的观点。对于医生而言， 医学知识、技术是摆在首位的，医务工作者对临床问题思考的能力取决于 他们所知道的。生物-社会-心理医学模式强调关注病患的社会及心理健康, 但绝不是忽视知识、技能和技术提高的必要性。读书不仅指课本、教材上 的知识，还包括最新的文献、指南；不仅是本专业的，还包括其他专业或 与医学无关的。精于一，走而博，有助于从整合的角度出发治疗疾病，也 从跨学科的角度开展创新性的临床研究。对于医学史的研读，有助于理解 医学的本质和未来发展方向，加深对疾病的认知13 O2.2 以他人为镜,以自身为尺"以他人为镜,以自身为尺"强调通过观察、 分析，学习他人之长以提升自己，以他人之经验和教训改进自己。对于医 学生和年轻医生而言，临床见习、实习和规培等就是观察他人最好的时期。 每个医生对于同一个患者的处理可能也会有不统一的时候，这是基于对疾 病和指南的不同理解及临床经验的不同。在临床实践中，学习其他前辈和 同辈认识、分析、解决临床的问题，也可将不同人的临床决策进行比较, 思考更适合患者的诊治方式。当然有知识，才有比较；有比较，才能发现 问题。2.3 辩证思维医学生和年轻医生应培养自身独立思考和批判性思维的能力,将发展与变化、对立统一、系统与整体的辩证思维应用于临床14 o MC)ntgomery在How Doctors Think中探讨了临床决策的棘手问题, 认为医生（或患者）错误地认为医学是一门不变的、可复制的科学，给患 者带来过高的期望,也给医生带来解决不了问题的过度无力和沮丧11 o 医学认知思维的培养需意识到医学不是一成不变的，疾病同样如此。医学、 疾病与人是永恒发展的，即要求医生或医学生要全面、动态地看问题。临 床上可能遇到看似矛盾对立的临床表现，其实是统一的，提示疾病进展。 疾病与健康亦不是简单的“非黑即白"，基于生物-社会-心理医学模式，更 符合"亦此亦彼""亦真亦假”对立统一的辩证唯物主义的思维方式。此外， 我们已经逐渐意识到整合医学的重要性，了解器官不是孤立存在的，某一 个器官的疾病很可能是全身疾病的表现形式,系统和整合的辩证思维将患 者作为一个整体而不是单一疾病。疾病的管理应有整体观，包括对患者行 为、心理健康的管理及功能的发挥15o2.4 实践是检验真理的唯一标准"人的思维是否具有客观的真理性，这 并不是一个理论的问题，而是一个实践的问题。人应该在实践中证明自己 思维的真理性"。这是早在1845年马克思就提出的检验真理的标准问题。 1978年光明日报上也发表社论提出"实践是检验真理的唯一标准"，临 床思维也是如此。循证医学是目前较为公认及广泛应用的临床实践思维, 将最新、最佳的循证医学证据转化为临床决策16O与循证医学相对应 的是直觉医学，又称经验医学。在临床实践中，经验主义仍有其价值及作 用，尤其是罕见病的诊治。罕见病由于发病率低，很难开展大样本量的临 床研究，循证医学证据不足。除了搜集有限的循证医学证据外,其诊治很 大程度上依赖于临床经验。这里所说的临床经验不是指单纯的经验，而是 对经验的总结。找出疾病间的共性，在遵循共性的同时，也关注个性，把 握共性和个性对立统一的关系。我们常说病人不是都按教科书生病""医生 也不是照搬指南看病的"。临床思维离不开临床实践，临床实践能力的提升 也离不开临床思维。将教科书、指南中的知识结合临床实践，转换为可实 施的医疗方案，知识和技术才不只是停留于书本，而是真正地属于自己。 实践过程中应自觉、自主，多思考，勤总结17 02.5 人文思维 既往研究显示，超过61% （ 1535/2499 ）的患者对医生 曾有所隐瞒，隐瞒内容包括不同意临床医生的建议（31.4% ）,不明白医生 的指示（24.3% ）,未运动（21.6% ）,不健康饮食（20.3% ）,未按医嘱 服药（17.6%痔；隐瞒原因包括不想被评判或被人知晓我的行为（64.1% ）, 不想听到某个行为对我来说有多糟糕（61.1% ）,承认做了某个行为会使我 尴尬（49.9% ）,不想让医务工作者认为我是一个难搞的病人（38.1% ）, 不想占用医务工作者的时间（35.9% ）,认为这不重要（32.9% ）,不想让 医务工作者认为我很愚蠢（30.6% ）,不想在病历中出现这些信息（30.6 % ）, 认为医务工作者推荐的方案很难而不想改变（35.2% ）,不认为医务工作者 可以帮助我解决这个问题（28.9% ）,希望医务工作者喜欢我（16.0 %）, 我曾经告诉医务工作者我不理解他们的指示时有糟糕的经历（17.3% ）,不 想被家人知晓（133%） 18O患者因素、医生因素、患者-医生不匹配 因素和系统因素等均可影响患者对病情的描述。因此,我们要学会倾听患 者病情，也要对患者及陪诊者对病情的描述进行批判性思考。2.6 哲学思维医学哲学属于科学哲学的范畴,始终伴随着临床思维的建 立与发展。哲学可以被认为是另一种医学，亦可被看作是医学中的哲学。 医学与哲学对于"生与死”问题的探讨是医学领域永恒的话题。从医学的角 度，肯定生、否定死。但从哲学的角度，死是必然的，是人生中的一个环 节；死亡并不仅意味着生命的终结，全然负面。医学追求生，哲学追问生 的意义。将逃避、畏惧死亡转化为坦然、有尊严地面对生命结束的到来, 或许也是现今强调临终关怀的核心思想。比如对于优生优育及医学伦理学 的讨论,通俗地来说,从医学的角度,优生优育的理念就是孕育一个健康、 聪明的子代。然而在优生优育理念的初期，"限制劣生”的提法存在不少争 议，片面地理解及倡导优生优育伴随而来的是生育焦虑、"痴呆傻人""强迫 绝育"等的一系列负面词汇的肆意运用、对人类多样性的否定及伦理学的违 背。没有哲学的医学是盲目的，对医学哲学思维的培养有助于更全面地应 对临床实践中的各种问题，对于医学理念或医学临床思维的偏颇也有一定 的纠正或警示性作用14, 19-23 o3、结语医学有一个明确的目的，即促进病患恢复健康，这是医学区别于其他学科 之处。临床思维或医学思维反映的是这个时期人们对医学的认知和医学行 为模式。从个人的角度，临床思维指导医务工作者认识、分析并解决临床 问题。在阅读、观察、思考、实践中不断完善临床思维，除了掌握先进前 沿的知识、技能和技术外，还需要来自人文、哲学等的洞察力、判断力。 重视临床思维的培养将有助于减少漏诊、误诊，促进信任、尊重和忠诚的 医患关系，维护患者健康权益。（参考文献略）