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2023无创正压通气临床研究年度进展摘要无创正压通气(NPPV)是临床治疗各类呼吸衰竭患者的常用手段，在急 诊、普通病房及ICU等多个治疗场景均有应用。本文通过Medline检索 2022年10月1日至2023年9月30日期间NPPV相关临床研究的文 献进行综述。在NPPV治疗新冠肺炎相关急性呼吸衰竭(ARF)方面，有 研究指出地区经济对呼吸支持策略的选择存在较大影响；轻中度ARDS比 重度ARDS患者更适合应用NPPV ; NPPV在减低严重呼吸困难者的自发 性肺损伤比高流量鼻导管氧疗(HFNC )和普通氧疗获益更大。在非新冠 肺炎相关ARF方面，有研究指出HFNC和NPPV治疗高碳酸性ARF患者 的疗效无明显差异；更新版的HACOR评分和ROX评分预测低氧性ARF 患者NPPV治疗失败的准确性较高。在NPPV辅助撤机方面，提出了早期 撤机序贯NPPV比传统撤机方法的患者病死率更低、NPPV联合主动湿化 比HFNC显著提高撤机失败非常高危患者的撤机韧率、不同人群在撤机 后应该选择不同的无创呼吸支持策略的观点。止矽卜，无创高频振荡通气的 应用也在提高CO2清除率方面显现出一定的潜力。无仓!J正压通气(non-invasive positive pressure ventilation , NPPV ) 是临床上常见的无创呼吸支持策略，在急诊、普通病房和ICU等多个治疗 场景中被用于治疗各类呼吸衰竭。为了解NPPV在本年度的研究进展，本 文通过Medline检索2022年10月1日至2023年9月30日期间NPPV 相关临床研究的文献并进行综述。包括NPPV治疗新型冠状病毒肺炎(新 冠肺炎)相关及非新冠肺炎相关的急性呼吸衰竭(acute respiratory failure , ARF )、NPPV辅助撤机及NPPV相关技术创新等内容。一、NPPV在新冠肺炎相关ARF中的应用NPPVs经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannula , HFNC )、普通氧疗 和有创机械通气(invasive mechanical ventilation z IMV )均为救治新 冠肺炎相关ARF患者的常用呼吸支持策略,本年度针对上述策略在不同收 入水平国家中的应用情况、临床疗效及呼吸生理特征进行对比研究。为探索新冠肺炎大流行期间接受呼吸支持治疗患者的临床特征和结局， Reyes等1 基于RARlC研究的数据,分析HFNCs NPPV和IMV在 各国治疗新冠肺炎患者的临床应用情况及其对患者结局的影响。研究招募 66 565例患者，其中82%的患者来自高收入国家。研究发现，经济水平 对通气策略选择存在影响，重症新冠肺炎患者在高收入国家更常接受 HFNC ( 48% )和NPPV ( 38.6% )治疗，在低收入国家则更多接受IMV 治疗(59.1% )o Logistic回归分析提示，HFNC或NPPV治疗失败(定 义为需要气管插管)的相关危险因素包括高白细胞计数、入院时气促和在 低中收入国家治疗；止矽卜，HFNC或NPPV治疗失败者28 d内死亡风险 增高(OR=1.27 , 95%CI : 1.25-1.30 )o双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure , BPAP )和单 水平持续气道正压通气(continuous positive airway pressure , CPAP )为常见的NPPV模式，在新冠肺炎流行期间为救治ARF患者发挥 重要作用。RECOVERY-RE研究结果表明，与普通氧疗对比，CPAP治疗 可降低新冠肺炎相关急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ,ARDS )患者的插管率2 o但NPPV存在延误插管的风险， NPPV的最佳时机选择一直是重要的临床问题。Nevola等3 在一项前 瞻性探索性研究中,根据NPPV启动时氧合指数(PaO2FiO2 , P/F )将 新冠肺炎相关ARDS患者分为A组(150<PF200 mmHg , 29例，1 mmHg=0.133 kPa ) B 组(100<PF150 mmHg ,68 例)和 C 组(P/F 100 mmHg , 31例)，对比3组患者住院病死率、插管率、总住院时间 等。结果发现，A组和B组的住院病死率和插管率并无显著差异；但与C 组对比,A+B组(100 mmHg<PF200 mmHg )患者的住院病死率(13.4% vs 29.0% , P=0.044 )和住院时长(14 d vs 15 d , P=0.038 )显著降低， 插管率差异无统计学意义。多因素回归分析提示，高龄、持续呼吸支持为 NPPV失败(定义为病死或需要气管插管)的独立影响因素。该研究提示 轻中度ARDS患者从NPPV中获益更大；但对于重度ARDS患者，NPPV 失败率增高，必须要更加谨慎。此外 向于NPPV和HFNC治疗期间患者保留自主吸气努力，低氧性ARF 患者呼吸中枢驱动增强，跨肺压摆动增大，易引起自发阳市损伤(patient self induced lung injury , P-SILI) 4 o Tonelli 等5 发现 NPPV( BPAP 模式)启动2 h内的吸呼相动态跨肺压摆动和食道压摆动(inspiratory esophageal swing , Pes )可有效预测低氧性ARF的NPPV治疗成败， 从而降低延误插管的风险。在此基础上为更好理解新冠肺炎患者在NPPV 和HFNC治疗期间的呼吸生理指标，Schifino等6 招募21例新冠肺 炎相关低氧性ARF患者基线P/F为(126±34 ) mmHg 并让受试者先 后接受30 min的BPAPs CPAP和HFNC (治疗顺序随机化)，每种治疗 策略结束后使用文丘里面罩吸氧洗脱30 mino结果发现，与文丘里面罩 对比，在 PaO2 和 P/F 方面，BPAP PaO2 ( mmHg ): 112.33±49.5 vs 64.41 ±9.2 , P=0.001 ; P/F ( mmHg ): 207.4±94.2 vs 120.6±36.1 , P=0.002 厢 CPAP PaO2( mmHg ) 90.78±26.1 vs 64.41 ±9.2 zP=0.001 ; P/F ( mmHg ): 170.9±61.8 vs 120.6±36.1 , P=0.012 治疗期间均有 显著改善，HFNC有改善趋势但差异无统计学意义;在呼吸频率、潮气量 和PaC02方面，各组均无显著改变。针对其中15例置入胃食道囊管者发 现，与文丘里面罩对比，只有BPAP (压力支持为5 cmH2O , 1 CmH20=0.098 kPa )可以显著降低APeS (-10.2±5 ) cmH2O VS (-3.9 ±3.4 ) cmH2O , P=0.001 ;此外,当压力支持增高至IoCmH20时， Pes 进一步显著下降(-3.9±3.4 ) cmH2O VS (-0.03±3.2 ) cmH2O , P=0.007 o然而，三种无创通气策略的跨肺压摆动较文丘里面罩均无显著 改善。进一步关联分析表明，潮气量仅与APeS相关，而与无创支持策略 无关。该研究提示针对显著呼吸困难的患者，应首选BPAP作为无创通气 策略以降低P-SILI的发生。二、NPPV在非新冠肺炎相关ARF中的应用在非新冠肺炎相关ARF患者中,热点话题仍为不同呼吸支持方式间生理学 与临床疗效的对比。与新冠肺炎相关低氧性ARF患者的无创呼吸支持相关生理试验相似,本年 度另一项针对ICU内ARF患者的生理学研究备受重视。Menga等7 从ICU纳入15例中重度低氧性ARF ( PF<200 mmHg )患者，每例患 者按随机顺序先后接受头盔CPAH呼气末正压为14cmH2O、头盔BPAP(呼气末正压为14 cmH2O ,压力支持1012 cmH2O )和HFNC (流 速为60 L/min )治疗，每种治疗策略持续1 h ,治疗间期接受20 min文 丘里面罩氧疗进行洗脱。研究结果显示，头盔NPPV比头盔CPAP ( 5 cmH2O vs 13 cmH2O zP=0.001 )和 HFNC( 5 cmH2O VS 10 cmH2O , P=0.01 )的APes显著降低，但三种治疗方式的跨肺驱动压未见明显差异 (P=0.13)o在改善通气方面，与HFNC对比，头盔BPAP ( 166 mmHg vs 120 mmHg , P=0.001 )和头盔 CPAP ( 175 mmHg vs 120 mmHg , P=0.001 )的P/F均有显著改善，而BPAP和CPAP之间无显著差异；三 组的PaC02无显著差异；同时，与HFNC对比，BPAP可显著增加潮气 量与呼气末肺容积。在降低P-SILI发生方面，HFNC治疗期间,14/15的 患者摆动呼吸量占潮气量10%以上(摆动呼吸指患者吸气努力过程中，由 于机械应力不均衡分布，重力依赖区的跨肺压更大，气体从非重力依赖区 转移至重力依赖区，进而加剧重力依赖区的肺损伤)；CPAP和BPAP均可 降低摆动呼吸，且BPAP的效果更好。该研究进一步表明，对于吸气努力 明显增大的患者，应用BPAP可能在降低P-SILI方面获益更大。目前NPPV用于治疗高碳酸性ARF的证据较多,为一线治疗选择，但部 分患者无法耐受，从而影响疗效。HFNC具有良好的舒适性，且高速气流 可冲刷鼻咽部死腔、增加平均气道压、增加通气量8 ,在理论上可用于 改善高碳酸血症然而目前在高碳酸性ARF患者中研究仍相对较少。为此, Ovtcharenko 9 进行一项荟萃分析对比HFNC和NPPV治疗高碳酸 性ARF患者的疗效和安全性。该研究从EMBASE、MEDLlNE和Cochrane 数据库检索2021年10月前收录的随机对照研究研究对象限定为成人、 发生高碳酸性ARF（ pH<7.35或PaCO2>45 mmHg ）且不限定原发病， 干预措施为HFNC和NPPV（均不限定治疗参数,但NPPV仅指BPAP ）o 该研究最终纳入8个随机对照试验（528例），与BPAP对比，HFNC组 病死率（RR=0.86 ,95%Q :0.481.56 ,P=0.63 ）与插管率（RR=0.80 , 95%CI : 0.46-1.39 , P=O.43 ）差异均无统计学意义；止矽卜，两组患者的 Pa2降低值、住院时长、ICU时长、舒适度、呼吸困难方面也无显著差 异（P>0.05 ）o尽管目前研究发现HFNC和NPPV治疗高碳酸性ARF患 者疗效相当，但考虑到该荟萃分析的研究个数和患者例数较少，且未能根 据病情严重程度进行分层分析，该结论仍需要进一步验证。未来需要针对 患者病情轻重进行更精细的分层研究,为二氧化碳潴留严重期不同的患 者选择个体化策略提供依据。三、NPPV结局预测近年来，NPPV救治结局的预测一直为热点话题。2022年英国学者提出 的针对慢性阻塞阴市疾病（慢阻肺）合并高碳酸性ARF的NIVO评分， 可基于患者的血气分析结果、意识状态及胸部影像学情况，在NPPV启动 前即准确预测临床结果10 o本年度针对低氧性ARF亦有相关研究进展。Duan等11 于2017年在重症医学杂志发表一篇关于HACOR评分（基 于心率、酸中毒、意识、氧合和呼吸频率5个指标）可用于预测NPPV治 疗低氧性ARF患者的疗效的文章。但HACOR评分没有考虑患者是否存 在ARDS、脓毒血症、心源性肺水肿、免疫抑制、器官衰竭等可能影响 NPPV疗效的基线指标。为此，该团队结合这些指标制作一个更新版 HACOR评分，并进行一项多中心前瞻性观察性研究以评估其预测效能 120该研究最终纳入2 179例因低氧性ARF接受NPPV