2023年度第一批生产安全事故调查优秀案例.docx

2023年度第一批生产安全事故调查优秀案例为加强和规范事故调查工作，发挥优秀案例示范引领作用，应急管 理部按照突出事故调查作用发挥、突出事故调查工作规范的原贝L经过 各地推荐、专家评选、司局推选、集中审定报审等程序，确定了第一批 10件生产安全事故调查优秀案例，现予公布。请各地方应急管理部门 在生产安全事故调查处理过程中参考、借鉴，进一步规范事故调查，发 挥事故调查处理在事前预防、改进和完善安全生产工作方面的作用。目录1 .江西新宏信陶瓷有限公司“78” 一般机械伤害事故【关键词】机械伤害应急处置不当球磨机违规操作陶瓷 建材安全联锁装置2 .北京京日东大食品有限公司“123”较大燃气爆炸事故【关键词】爆炸二甲醍法兰垫片重大责任事故罪修订特许 经营3 .天津广聚源纸业公司“618”中水池较大爆炸事故【关键词】广聚源公司 中水池 沼气 爆炸4 .内蒙古包钢稀土钢板材公司焙烧机改造项目“314”较大火灾 事故【关键词】BOT除雾器脱硫脱硝5 .四川宜宾长宁县福荣笋类食品厂“524”较大中毒窒息事故【关键词】食品厂废水处理有限空间中毒窒息硫化氢6 .河北衡水市翡翠华庭“425”施工升降机轿厢重大坠落事故【关键词】房屋建筑 施工升降机 轿厢（吊笼）坠落 标准节连接 螺栓拒不执行监理通知7 .上海长宁区昭化路厂房“516”重大坍塌事故【关键词】坍塌 闲置厂房管理 项目发包 项目管理 属地监管 资质管辖8 .浙江沈海高速温岭段“613”液化石油气运输槽罐车重大爆炸 事故【关键词】液化石油气运输超速驾驶蒸汽云爆炸GPS动态监 控 电子路单挂靠经营重大责任事故罪9 .山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“110”重大爆炸事 故【关键词】 重大爆炸事故 非煤矿山 民用爆炸物品 动火作业 违规存放瞒报10 .广东珠海市兴业快线（南段）石景山隧道“ 715”重大透水事故【关键词】央企隧道施工重大事故透水转包应急管理部办公厅2023年12月25日1.江西新宏信陶亮有限公司“78” 一般机械伤害事故调查案例【关键词】机械伤害应急处置不当球磨机违规操作陶瓷建材 安全联锁装置【事故概况】2021年7月8日，江西省九江市修水县工业园区江 西新宏信陶瓷有限公司（以下简称新宏信陶瓷公司）原料车间1号球 磨生产线9#球磨机球磨工岗位操作平台作业现场发生机械伤害事故, 造成1人死亡，直接经济损失130.5万元。事故直接原因：新宏信陶瓷公司原料车间球磨工黄某某在对公司 原料车间处于停球状态的9#球磨机实施对位和固定操作时，违反球磨 机的对位和固定作业操作规程，在该球磨机的拨叉装置与离合器处于 闭合状态时，直接启动了球磨机主电动机（以下简称主机），导致主机在 离合器的作用下，反作用于其辅助电动机（以下简称辅机），从而使辅机 处于异常高速运转，辅机制动器刹车盘与传动轴紧紧抱死，辅机变速箱 高速运转发出异响，刹车盘受力严重变形破损飞溅，刹车架折断报废， 辅机变速箱零部件飞溅脱落等故障使辅机传动装置及其制动器处于不 安全、不稳定状态，黄某某见状后，没有及时对球磨机采取拉闸紧急停 车处置，而是违规冒险进入此时处于危险区域的球磨机传动装置操作 平台，实施人为松解拨叉操作杆绑绳，断开拨叉装置，从而被飞溅的机 械零件碎片击中致死。事故暴露出的问题：一是企业全员安全生产责任制未压细压实。企 业主要负责人、企业安全生产分管负责人、生产厂长、原料车间球磨工、 球磨生产线班组长等岗位安全管理职责未按照公司安全生产责任制度 要求得到有效落实，部分员工对本岗位安全管理职责不清楚。二是安全 风险未得到全面分析和有效管控。企业对原料车间球磨生产线中球磨 机存在机械伤害风险分析不全面、不细致，对该项目安全设施设计专篇 提出关于防范机械伤害的安全对策和措施未进行有效落实，未针对球 磨机传动装置中离合器设置连锁安全装置（当离合器处于闭合状态时, 主机不能被正常启动）:针对球磨机配电操作柜中多个机械开关，未 采取有效措施防止员工误操作或者在员工误操作后警报提醒员工立即 停止操作设备。三是企业“三级”安全教育培训流于形式。车间班组安 全教育不扎实，重要岗位的部分员工多次未参加安全教育培训，安全教 育培训的针对性不强，原料车间及球磨线生产班组未结合生产实际和 员工岗位风险、岗位操作规程、应急处置能力等重要内容开展针对性的 教育培训，企业或车间未有效结合相关设备的产品说明书进行组织编 制岗位操作规程。四是隐患排查不到位。企业隐患排查治理工作流于形 式，企业原料车间球磨工违章冒险作业、安全管理制度未得到严格落实 等安全隐患得不到有效排查和整改。企业原料车间球磨生产线作业班 组之间交接工作不细致，未落实各岗位间交接工作，球磨工工作岗位未 实施岗位交接工作，班长之间交接工作仅仅涉及班组间作业工作内容， 未包括设备运行情况，隐患排查情况等内容：未建立球磨机等设备设 施运行、维修、检测等记录台账。五是生产安全事故应急管理不到位。 企业或者车间未组织编制有效应对车间机械伤害的专项应急处置预案 未组织车间员工开展机械伤害专项应急演练，部分员工不了解事故应 急处置措施，应对机械故障应急处置能力不足。六是属地工业园区及行 业主管部门监管不严不实。在督促企业汲取同行业企业事故教训方面 不够深刻，未切实做到举一反三；在日常监督检查中，未有效结合企业 生产实际，制定具有针对性的执法检查方案，执法检查不够细致；在督 促企业落实“机械化换人、自动化减人、智能化无人”方面还存在差距： 在执法检查中，不够动真碰硬，未依法对相关单位违法行为进行行政处 罚。【调查处理情况】事故发生后，依据有关法律法规，修水县政府成立了由县应急管理 局、工信局、公安局、总工会和工业园管委会组成的事故调查组，开展 相关工作，并邀请县纪委监委参与事故调查。一、反复试验，查准事故直接原因。事故调查组通过现场踏勘、调 查询问、认真查阅事发经过视频影像资料、反复研究机器运行机理、设 备误操作比对试验、调阅资料等，对事故直接原因进行技术分析，确保 技术原因科学、准确、严谨。一是调查人员第一时间赶赴现场勘查，发 现事故现场的拨叉装置处于闭合状态，衔接主机和辅机的离合器处于 关闭状态，只要主机或辅机任何一方运行时，都会彼此传动对方，为辅 机被动高速运转创造了条件。二是对球磨机的传动系统的辅机、辅助制 动器、辅助变速器、离合器装置、主机变速器、主机等各构件参数认真 分析，主机运行功率为280kW,转速为1490rmin,传动筒体工作转速 为10. 6rmin,辅机运行功率为18. 5kW,转速为975rmin,传动筒体 工作转速为08rmin,主机启动后通过离合器反作用于辅机运转时， 会使辅机异常超负荷高速运转，辅机制动器刹车盘与传动轴紧紧抱死, 会使刹车架严重扭折报废，辅机变速箱传动部件高速运转损坏飞溅。三 是通过调阅该球磨机设计资料和询问厂家设计师，发现该设备在设计、 制造时，未设置针对误操作或者违规操作致使主机异常启动时的安全 联锁装置。四是在确保安全的情况下，对车间同型号的球磨机采取同样 违规操作试验实施故障运行时，辅机制动器刹车盘仍与传动轴紧紧抱 死，使刹车架严重扭曲，发生辅机异常高速运转情况。二、依法依规，严肃追究相关责任。通过所查准的事故发生直接原 因，全面查清企业在安全生产责任落实、安全风险辨识管控、隐患排查 治理、安全教育培训、应急处置等方面存在的违法违规问题，县应急管 理局对该公司罚款33万元，并将企业纳入安全生产重点监管对象， 对企业主要负责人罚款7万元并实施警醒谈话处理，同时责令企业主 要负责人重新参加主要负责人安全管理培训考核，其他相关责任人处 理由企业依照企业安全生产奖惩规定实施处理并报备县应急管理局。三、举一反三，深刻汲取事故教训。事故发生后，修水县安委会办 公室立即召开全县关于深刻汲取江西新宏信陶瓷有限公司“78”机械 伤害事故教训警示教育大会，要求全县各生产经营单位深刻汲取事故 教训，针对企业在事故中暴露的问题，各企业要举一反三，紧紧围绕全 县安全生产专项整治三年行动和“十大攻坚战”部署要求，突出抓好反“三违”工作，加大安全投入，提升企业生产自动化水平，落实各项安 全措施，堵塞安全漏洞，有效防范事故发生。四、多措并举，强化问题落实整改。一是督促企业认真落实建设项 目安全设施设计专篇中提出的各项防范危害因素的安全措施。二是有 效结合各机械设备产品说明组织编制完善各机械操作岗位安全操作规 程，组织制定车间各班组交接工作制度进一步完善班组交接工作内容, 加强“反三违”工作力度。三是加强企业“三级”安全教育培训，各部 门、各车间、各班组要结合岗位职责、操作规程、岗位风险、应急处置 等方面开展有针对性的安全教育培训I,提高从业人员安全意识和应急 处置能力。四是对相关设备进行技术改造，提高设备智能化、自动化等 方面水平。五是强化事故防范措施整改评估工作，2022年3月，修水 县安全生产委员会成立事故防范整改措施评估小组，对该企业事故防 范整改措施落实情况开展评估，整改措施取得积极成效。【指导意义】一、开展一次事故调查，推动一次隐患排查。此次事故调查中，发 现企业在贯彻落实建设项目安全设施“三同时”存在差距，建设项目安 全设施设计专篇未有效发挥其作用。鉴于上述情况，修水县安全生产委 员会印发了全县建设项目安全设施“三同时”实施专项整治工作实施 方案（修安发202124号），由县应急管理、工信、自然资源、市场监 管、生态环境、消防救援、住房城乡建设、园区等单位成立6个工作 组，对全县非煤矿山、危化品、工贸、城镇燃气、消防等重点行业领域 开展了为期2个月专项督查检查工作，检查各类建设项目121个，排 查治理各类事故隐患235处，有效化解各类风险124处。二、开展一次事故调查，推动一个行业本质安全提升。此次事故调 查中，发现全县陶瓷建材行业企业生产工艺很多环节岗位还需要人工 操作，岗位安全风险较高，自动化程度较低，本质安全还有待提升。此 次事故发生在陶瓷建材行业领域企业原料生产车间的球磨机操作岗位 上，该球磨机的拨叉还需要手工操作，岗位附近存在机器传动装置，操 作平台狭窄，存在机械伤害、物体打击、高处坠落、触电等风险。为切 实有效化解该岗位上述安全风险，通过对该球磨机操作控制系统进行 智能化提升改造，对该球磨机的传动装置设置联锁装置，作业区域增设 光、声以及红外感应装置，只要人员进入设备危险区域或者存在误操作 时，设备会发出声光警报信息，控制系统立即启动急停装置，球磨机设 置了双重启动开关，有效防止设备在被误操作时启动从而引发事故。截 至2021年10月，全县四家陶瓷建材行业企业累计40台球磨机操 作系统全面进行智能化升级改造，有效推动全县陶瓷建材行业企业本 质安全提升。三、开展一次事故调查，推动企业一次应急处置能力提升此次事故 调查中，发现企业应急处置工作还存在短板，特别是企业一线员工面对 突发事件时，盲目处置，酿成事故灾难。为深刻汲取事故教训，修水县 应急管理局加强对企业应急管理工作监管力度，将企业应急预案管理 和应急演练工作纳入重点检查内容，加大对企业应急处置安全教育督 导检查，2021年下半年，督促各企业修订完善各类应急预案104篇， 组织包括机械伤害在内各类应急演练88场次，查处违法行为4起,累计罚款12万元，有效震慑了企业应急管理领域违法行为，有效促进 了企业应急管理工作。2 .北京京日东大食品有限公司“123”较大燃气爆炸事故调查案例简介关键词】爆炸二甲醴法兰垫片重大责任事故罪修订特许经 营事故概况2019年12月3日，北京市顺义区牛栏山镇北京京日东 大食品有限公司（以下简称京日东大公司，外国法人独资企业）一期生 产车间内发生燃气爆炸事故，造成4人死亡、10人受伤，直接经济损 失1429. 563万元。事故