2023寰枢椎脱位外科治疗的技术进展.docx

2023寰枢椎脱位外科治疗的技术进展摘要寰枢椎脱位病因复杂，病理形态多样。根据寰枢椎脱位的病理学解剖特点， 结合临床技术制订合理的分类标准，并针对不同类别脱位制订相应的治疗 策略,综合应用各种寰枢椎松解技术、复位技术、内固定技术和融合技术， 才能取得外科治疗的满意效果。本文探讨了寰枢椎脱位的外科治疗技术的 最新进展，详细讨论了基于不同寰枢椎脱位类型的治疗策略，分析了临床 分型和治疗策略的实用性和有效性。后路寰枢椎关节松解融合技术在未来 可能对传统分类和治疗策略带来的挑战,显微脊柱外科技术可能在改善手 术技术和提高治疗效果方面发挥重要作用。寰枢椎关节由位于中央的寰齿关节和两侧的侧方关节构成。寰齿关节由齿 状突、寰椎前弓和横韧带构成车轴关节，齿状突上方由翼状韧带和齿状突 尖韧带与枕大孔前缘连接，限制其在正常范围内左右转动1 0寰齿关节 还能维持寰枢椎在矢状面内的稳定性。寰枢椎两侧的侧方关节呈水平状态, 承担头卢页的重力。寰枕关节和寰枢椎关节的正常形态对颅颈交界区的稳定 性至关重要2 0寰枢椎脱位是指寰枢椎关节受到先天或后天性因素的破 坏，导致关节对应关系发生错位的一种病理解剖状态，使得枕颈部正常解 剖结构和生物力学均被损害，甚至导致高位脊髓损伤，严重影响患者的生 活质量，甚至危及生命。本文根据既往文献结果及团队经验，详细讨论了 不同寰枢椎脱位分型和治疗策略的实用性和有效性，并对寰枢椎脱位的外科治疗技术的最新进展进行探讨。一、寰枢椎脱位的分类及治疗策略进展寰枢椎脱位的病因复杂，脱位形态多样，根据患者的寰枢椎病理学解剖特 点，结合临床实际制订合理的分类标准，并制订相应的治疗策略，是优化 寰枢椎脱位外科治疗技术的基础。(-)寰枢椎脱位的病因和形态学分类寰枢椎脱位可根据病因、形态学和复位难易程度进行分类。根据病因可分为先天性和后天性，常见先天性因素包括颅颈交界区畸形, 其致病机制主要为在先天寰枕融合的基础上，寰枢椎侧方关节发生畸形, 向前下方倾斜3,4, 5 o疾病发展过程为:(1 )寰枕融合后，寰枕关节消 失，部分寰枕关节前屈后伸的活动度由寰枢椎关节代偿，使寰枢椎关节前 屈后伸应力增加，导致限制齿状突矢状面内活动的翼状韧带、横韧带变得 松弛。(2)寰枢椎侧方关节向前下方倾斜，头颅的重力在关节面上出现斜 向前下方的分量，导致寰椎出现沿关节面向前下方滑脱的趋势，增加翼状 韧带和横韧带的应力，同时导致韧带松弛。齿状突小体亦是引起寰枢椎脱 位的常见先天性因素，其发病机制与齿状突骨折引起寰枢椎脱位的发病机 制类似。唐氏综合征患者常常合并齿状突小体，引起寰枢椎脱位6 0后 天性因素包括：夕M劣性、类风湿性、肿瘤性等等7, 8, 9, 10, 11 0患者 由于后天疾病导致维持寰枢椎稳定的寰齿关节受到破坏，引起寰枢椎脱位。 其中外伤性寰枢椎脱位较常见7, 8 ,主要包括JefferSOn骨折、齿状突 骨折、横韧带断裂等，这些损伤因素均使寰齿关节维持矢状面稳定性的功 能失效，导致寰枢椎在矢状面内出现反常活动。根据寰枢椎脱位的形态可分为寰枢椎水平脱位、垂直脱位、旋转脱位、分 离脱位和侧方滑移等12 ,不同形态学类型寰枢椎脱位的发病机制是目 前研究的热点。（1 ）寰枢椎水平脱位：是最为常见的脱位方式，即寰枢椎 在矢状面内出现滑移，寰齿间距增加。（2）寰枢椎垂直脱位：指枢椎整体 向上移位超过钱氏线，甚至超过Wackenheim线和McRae线,也被称为 卢页底凹陷13; Goel将颅底凹陷分为A型和B型，A型颅底凹陷为不稳 定型颅底凹陷合并寰枢椎水平脱位2型颅底凹陷为稳定型颅底凹限14 0 （3）旋转脱位：指寰椎发生旋转且不能自主复位，是由寰枢椎之间韧带结构损伤所致15 0 （ 4 ）寰枢椎分离移位：此类型可见于Jefferson骨 折161寰枢椎前后弓骨折、横韧带断裂、寰椎侧块分别向两侧分离移 位。（5）寰枢椎侧方滑移：是指寰枢椎之间韧带和关节囊结构损伤，导致 寰椎向一侧整体移动，较为少见。对于先天性寰枢椎脱位的患者，由于大多合并寰枕融合及颅底凹陷，其脱 位形态常为水平+垂直脱位。对于水平脱位，手术中需关注如何对枢椎进 行前向复位；而对于垂直脱位,就要考虑如何将枢椎向下方进行复位并维 持定性。因此在手术治疗前需明确具体的脱位形式,进而制定合理的 复位策略。（二）根据寰枢椎脱位复位难易程度分类2013年Wang等17 基于904例寰枢椎脱位外科治疗的回顾性研究结 果，提出了根据寰枢椎脱位复位难易程度进行分类的方法和相应的治疗策 略。该方法将寰枢椎脱位分为寰枢椎失稳、可复性寰枢椎脱位、难复性寰 枢椎脱位和骨性融合寰枢椎脱位四种类型。具体方法为首先根据颈椎过伸、 过屈位X线片判断，若动力位下可自行解剖复位，则为寰枢椎失稳；若不 可复位，则再根据全身麻醉肌松状态下，1/6体重颅骨牵引0.5 h对寰枢 椎脱位复位的效果将寰枢椎脱位分为可复性和不可复性寰枢椎脱位；寰枢 椎完全骨性融合病例则为骨性融合寰枢椎脱位。目前，Wang等17 的分类方法仍是广为接受、最具权威且实用的寰枢 椎脱位分类方法，根据不同类型寰枢椎脱位采用相应的技术治疗取得了良 好的治疗效果。在该研究纳入的904例寰枢椎脱位患者中，基于这一分类 标准近1/3的患者为不可复性寰枢椎脱位，只有2例患者为骨性融合寰枢 椎脱位，其余2/3患者为寰枢椎失稳或可复性寰枢脱椎位。针对上述4类 寰枢椎脱位，作者综合应用颅骨牵引复位技术、前路寰枢椎松解复位技术、 后路内固定技术、背外侧植骨融合技术，制订不同的治疗策略。寰枢椎失 稳和可复性寰枢椎脱位患者均采用颅骨牵引复位，并进行后路复位内固定 联合枕颈交界背外侧植骨融合，复位效果满意；对于不可复性寰枢椎脱位 的病例，首先需行前路经口寰枢椎关节松解，所有此类寰枢椎脱位患者均 转化为可复性寰枢椎脱位，而后变换体位进行后路复位内固定，枕颈交界 区背外侧植骨融合，除2例患者复位不满意，又进行前路齿状突切除减压 外，其余患者均达到满意复位；对于2例骨性融合寰枢椎脱位患者，直接 采用前路齿状突切除进行减压。采用这一治疗策略，所有患者均取得了满 意疗效，复位率为98% ,骨性融合率为100% ,并发症发生率为10%。(三)不可复性寰枢椎脱位治疗策略的革新2019年后路寰枢椎关节撑开融合技术的出现使既往的寰枢椎脱位分类和 治疗策略受到一定冲击。Guan等17 通过Meta分析发现应用后路关 节间松解融合技术可复位大部分以往分类为不可复性寰枢椎脱位的病例， 而无需进行前路经口松解复位。后路寰枢椎关节融合技术的出现有望改进 Wang等18 制定的经典的寰枢椎脱位分类标准和治疗策略。2022年 我们团队报道了基于后路寰枢椎关节间松解融合技术改进的难复性寰枢 椎脱位的治疗策略19,研究纳入82例难以复位的寰枢椎脱位患者，其 中80例不伴有寰齿融合的患者经一期后路撑开、融合器置入的方式治疗， 术后CT随访发现60例患者(75.0% )寰齿间距恢复；2例寰齿关节骨性 融合患者行经口齿状突切除治疗。该研究结果提示大部分难复性寰枢椎脱 位患者可通过后路一期手术达到良好的复位，但目前仅有回顾性研究报道, 尚缺乏高级别临床医学证据的支持以指导临床实践。二、寰枢椎脱位治疗技术的演进(-)寰枢椎融合技术和复位技术的发展寰枢椎脱位治疗难度巨大，随着对其发病机制认识的加深，寰枢椎脱位的 治疗技术经历了复杂的演变过程。早期有学者采用后路线缆技术进行寰枢 椎固定融合，但线缆法需要患者的寰枢椎后路结构完整,无法应用于需要 进行后路减压的患者；而后路线缆法无法对复杂寰枢椎脱位进行复位，且 手术技术失败率较高，不融合率高达25% 20 0之后有学者提出了经寰 枢关节间螺钉内固定技术和寰椎侧块和枢椎峡部螺钉技术，以上技术均需 要进行枕颈交界区背外侧大量植骨，才能获得可靠的骨性融合，同脊柱其 他部位背外侧植骨技术一样，枕颈交界区背外侧植骨亦有相当的骨融合失 败率。2004年Goel等14 报道了寰枢椎关节间融合器植入技术，配 合寰枢椎螺钉应用，提高了寰枢椎的融合率。针对寰枢椎脱位患者单纯后路固定融合不足以缓解患者神经结构受到压 迫的问题，将寰枢椎脱位复位是彻底缓解寰枢椎脱位患者神经压迫的关键。 早期学者采用术中提拉技术复位寰枢椎脱位，取得了一定的效果21 , 但对于一些颅骨牵引不能复位的寰枢椎脱位患者，单纯的后路技术难以达 到满意的复位效果。2006年Warlg等22 报道了采用前路寰枢椎松解 技术复位卢页骨牵引不能复位的不可复性寰枢椎脱位，复位率达到72.7% , 但经口松解技术难度较大，部分患者需要进行气管切开，使得其应用受限。2010年Jian等23 报告了采用后路内固定系统撑开技术复位合并卢页底 凹陷的寰枢椎脱位,复位率达到96.4%o 2013年Chandra等24 对后 路关节间松解技术复位寰枢椎脱位技术进行改进，将融合器植入寰枢椎关 节间隙，并以关节间融合器为支点，在寰枢椎螺钉间加压，复位寰枢椎脱 位。2019年Salunke等25 改进了寰枢椎关节松解技术，应用磨钻对 寰枢椎关节进行切割成形，以解除寰枢椎关节绞锁，以提高寰枢椎后路手 术的复位率，但这一技术会导致寰枢椎骨性关节面破坏，融合器塌陷，且 这一技术无助于松解寰枢椎前方的张力带。（二）后路寰枢椎复位+关节间融合技术的发展及优势2019年我们团队报道了后路寰枢椎关节间撑开松解融合技术，应用于寰 枢椎脱位手术失败病例的翻修,效果满意26 o 2021年我们进一步报道 了采用后路关节间松解技术，配合应用特殊的关节融合器，治疗合并卢页底 凹陷的寰枢椎脱位,取得了良好的治疗效果。后路松解技术的基本原理是 通过在寰枢椎侧方关节间进行撑开，间接松解寰枢椎前方尖韧带、翼状韧 带、头长肌和颈长肌等连接寰枢椎的软组织，使寰枢椎关节纵向分离，通 过这一操作可在松解寰枢椎之间软组织张力带的同时，解除部分患者畸形 绞锁的寰枢椎侧方关节，达到复位颅底凹陷和寰枢椎脱位的效果。这种复 位技术不依赖于后路内固定系统，使内固定系统承受的应力大幅降低，减 少了术后内固定系统松动、断裂的风险27 o通过后路寰枢椎关节间撑 开复位颅底凹陷寰枢椎脱位后，进一步在寰枢椎两侧关节内植入适宜高度和角度的融合器，进行寰枢椎关节间融合。后路关节间融合技术具有以下优点：首先，关节间融合器植入可复位因先 天性寰枕融合寰椎侧块高度丢失导致的颅底凹陷；其次，关节间融合器植 入可分散寰枢椎后路内固定系统承受的应力，提高寰枢椎脱位复位后的稳 定性，避免复位丢失和内固定失败的发生；第三，在寰枢椎关节间放置融 合器符合Wc)Iff定律，较枕颈区域背外侧植骨提高了寰枢椎骨性融合的成 功率；第四，寰枢椎关节融合器植入后提高了寰枢椎复位后的稳定性，降 低了对寰枢椎内固定系统强度的要求，因此，当患者存在椎动脉高跨，难 以植入枢椎峡部螺钉时，术者可采用多种置钉方式代替，如枢椎上关节突 螺钉、枢椎下关节突螺钉以及枢椎椎板螺钉等，降低了椎动脉损伤的风险。但后路寰枢椎关节撑开松解并放置融合器具有相当的技术难度,寰枢椎脱 位患者寰枢椎关节骨性结构畸形、椎动脉走行异常给后路关节松解融合技 术带来一定的风险，需要积累丰富的颅颈交界区域手术经验才能完成，显 微外科技术可提高实施这一手术技术的安全性和成功率。三、展望显微脊柱外科技术辅助的后路寰枢椎关节松解融合技术正在逐步完善，并 推广应用。这一技术将提高后路寰枢椎脱位的复位率，减少寰枢椎脱位治 疗的创伤，提高寰枢椎脱位治疗的整体疗效，并改变经典寰枢椎脱位分类 和治疗策略。未来需要进一步进行前瞻性研究以评价这一手术技术的疗效, 并进行随机对照研究对比基于这一技术制订的治疗策略与经典治疗策略 的效果差异。