腹腔镜热透法在创伤性脾破裂保脾术中的应用.docx

腹腔镜热透法在创伤性脾破裂保脾术中的应用目的探讨腹腔镜热透法保脾术治疗创伤性脾破裂的临 床效果。方法回顾性分析2020年5月至2022年9月期间苏 州市吴中人民医院确诊的创伤性脾破裂并用腹腔镜热透法 保脾术治疗的20例患者临床资料。结果所有患者均顺利完 成手术,无中转开腹手术及死亡病例。手术时间80160 mino 腹腔出血量为7503 080 mL, 20例患者均行自体血回收， 回收血量300l 200 mL。围手术期无继发感染、胃瘦、胰 痿、脾脏再出血等并发症。结论腹腔镜热透法保脾术解决了 传统脾脏断面出血难以止血的关键问题，在治疗创伤性脾破 裂临床效果好，安全可靠、并发症少，并且所用器械在一般 开展腹腔镜手术的单位均普遍具备，适合推广应用。1资料和方法1.1 一般资料本组共27例，其中男21例，女6例，年龄1763岁， 中位年龄34岁。主诉左季肋区疼痛20例，全腹疼痛7例； 查体：以左上腹部压痛为主19例，全腹压痛8例。受伤原 因：高处坠落伤4例，撞击伤2例，自发性脾破裂1例，车 祸伤20例，其中14例为电瓶车相关。均为闭合性腹部外伤， 其中仅2例无合并伤；其余25例合并肋骨骨折，且有5例 为较严重多发伤，2例联合神经外科手术，2例在术后转骨 科行相关手术，1例术后转胸外科手术。按照“保命第一、 保脾第二”的基本原则，27例中20例采用腹腔镜热透法保 脾治疗，剔除7例，分别为2例合并颅脑损伤者、1例合并 须胸腔手术者、1例自发性脾破裂者、1例延迟性脾破裂者、1例合并乙肝肝硬化者、1例脾脏严重毁损者。1.2 方法121仪器设备常规2D Stors:腹腔镜、腹腔镜常规手 术器械、腹腔镜用哈巴狗血管夹、沪通高频电刀系统、超声 刀系统、自体血液回收系统。1.2.2手术方法 常规备血2 U,并准备好自体血回收系 统备自体血回收。采用全身麻醉并气管插管，常规头高足低、 右侧斜卧位，手术组站位：术者与扶镜手一前一后均站于患 者右侧，一助则站于患者左侧。气腹的建立与TrOCar孔布置： 脐旁开孔LO cm,气腹针刺入腹腔，充入CO2气体，压力 14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),置 TrOCar 后插入 30。腹 腔镜，在腹腔镜监视下再作三孔，即左锁骨中线平脐点和正 中线脐上6.0 cm点分别置入1.0 cm、0.5 cm Trocar作为主、 副操作孔，左腋前线平脐点置入0.5 cm Trocar作为次辅助操 作孔(四孔法)。腹腔探查方法：建立气腹并布孔后吸净积血用于自体血 回收，探查腹腔，移除左上腹血凝块后，进一步寻找脾脏损 伤破裂口位置，进一步评估脾损伤程度，制定后续方案：I、 H级脾损伤采用腹腔镜热透法保脾术，当III、IV级脾损伤时 行腹腔镜下脾部分切除术。但加行腹腔镜下脾部分切除术者 其断面仍用热透法处理脾脏创面。对于创面较大渗血多或见 明显血管性出血者可打开胃结肠韧带，在胰腺上缘找到脾动 脉，提前用哈巴狗夹临时阻断。腹腔镜热透法处理具体如下：在脾叶、段血管被精准处 理后，对于脾脏断面渗血，用热透法处理，即用分离钳夹持 盐水小纱球，分离钳带电单极电凝（输出功率IOOW）,通 电将盐水小纱球上局部少量盐水加热至沸腾（另外滴水保持 小纱球始终存在盐水不干燥），将沸腾的纱球靠近脾脏裂开 面出血处，由外周向中心慢慢热透止血。2结果本组20例急诊脾破裂采用腹腔镜热透法保脾治疗者（含 3例加行腹腔镜下脾部分切除术者）全部顺利完成手术，无 中转开腹手术及死亡病例。脾破裂损伤程度按照我国制定的 四级分级法。本组I级5例，II级4例，III级10例，IV级1 例，其中2例III级及1例IV级脾破裂患者因脾叶血管受损, 加行受累脾叶的腹腔镜下脾部分切除术。手术时间80160 min,中位时间Ilomin。术中腹腔出血量为7503 080mL, 中位出血量1 800mL； 20例患者均行自体血回收，回收血量 3001 200 mL,中位回收血量800 mL。术后患者均恢复顺 利，脾窝引流量72h内共30150mL,术后3d拔管。无继 发感染、胃痿、胰痿、脾脏再出血等并发症。按照ERAS理 念，术后清醒后进食清流质、次日进食流质、后进食半流质。 术后IOd基本恢复正常生活。术后16个月随访，复查血 常规、生化、CT,均无异常。3讨论脾脏具有质脆、易出血的特点，是腹腔中较易受损的器 官之一，故脾脏破裂是普通外科最常见的创伤之一。外伤性 脾破裂行脾切除术后可能发生凶险性感染、冠状动脉硬化、 继发性肺动脉高压、冠心病及肿瘤等并发症，这也促进了 “保 留脾脏”的观念被广泛认可。因此，外伤性脾破裂治疗的基 本原则是“保命第一、保脾第二”。脾破裂IV级、生命体征 不稳定、合并其他严重创伤，或者等待手术过程中出现循环 血压不稳定情况，应果断放弃保脾治疗。由于脾组织很脆, 尤其在外伤出血充血状态时，直接缝合破裂口可致缝线切割 脾脏组织，容易失败，致术中无法止血或术后再出血，这是 脾修补术失败的根本原因。对于破裂断面的处理为局部盐水 高功率电凝法，采用热透法，避免了直接缝合的弊端，原理 类似于局部小范围涮羊肉，致局部创面组织0.51.0 cm范 围的凝固性坏死，而达到止血效果。直接电凝止血局部形成 的干焦痂容易与手术止血电凝器械相互粘连拉脱而再出血, 而热透止血避免了产生干焦痂，解决了传统脾脏断面出血难 以止血的关键问题。总结本手术团队的20例创伤性脾破裂腹腔镜热透法保 脾治疗手术经过，我们认为手术的关键要点如下。（1）自 体血回收：脾破裂手术时勿急于暴露脾脏及其创面，腹腔镜 进腹后简单评估即先用自体血回收系统行回收游离血。脾破 裂伤患者回输受伤自体血可有效改善血红蛋白，提高血细胞 比容，对凝血功能和肝功能无明显影响，且未见明显不良反 应，安全性高，有利于失血性休克的控制。（2）控制脾动 脉主干：在自体血回收系统吸腹腔游离血同时，利用其余腹 腔镜TrOCar 口，进一步探查，清理好左上腹及脾脏创面血凝 块后，对于创面较大渗血多或见明显血管性出血者，用纱布 覆盖创面简单压迫后，可打开胃结肠韧带，在胰腺上缘找到 脾动脉用哈巴狗夹临时阻断。对于有脾叶血管损伤的脾门精 细解剖，Hem-O-IOk处理相应血管后用超声刀切除相应脾叶, 保留侧脾脏断面用热透法处理。（3）脾周围韧带应适度游 离：不宜过多游离，以保证残脾的血供及防止残脾扭转。如 切除脾脏上极，则游离脾胃、脾膈、脾肾韧带；如切除脾脏 下极，则充分游离脾肾、脾结肠韧带。总之，腹腔镜热透法保脾术解决了传统脾脏断面出血难 以止血的关键问题，为创伤性脾破裂的保脾治疗提供了关键 性措施。而腹腔镜保脾术创伤小、恢复快、保留脾脏功能, 避免脾切除后凶险感染。手术所用器械在一般开展腹腔镜手 术的单位均普遍具备，适合推广应用。但本组病例数尚少， 有待于积累更多样本。另外，双极滴水电凝同样可以达到避 免直接缝合、局部形成干焦痂粘连牵扯再出血的弊端，本团 队拟在热透法积累病例的基础上再对此进一步做对照研究。