正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识.docx

正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版）正中神经是感觉神经和运动神经的混合神经，它是负责 前臂旋前的神经，拇指、食指、中指和手腕屈曲的神经，拇 指前推和对位的神经，以及前3个手指掌侧的感觉神经。 正中神经阻滞可用于手术麻醉，相对于全身麻醉或臂丛神经 阻滞风险较小，患者术后满意度高，主要用于拇指、扳机指 肌腱松解术和腕管综合征松解术，以及手掌拇指、食指及中 指的手术麻醉。应用于手部手术时，正中神经阻滞较臂丛神 经阻滞更有助于保护患肢运动功能，且患者满意度较高。故 正中神经阻滞常用于小儿扳机指手术的麻醉，以便更好地保 护小儿手运动功能。正中神经阻滞疗法是指使用药物或物理措施，阻断正中 神经感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛- 缺血-疼痛”的恶性循环，缓解病灶局部血管、肌肉痉挛状 态，改善局部血供，消除水肿，促进新陈代谢，松解粘连组 织。通过改善局部组织病理生理学状态，从根本上缓解正中 神经支配区域的疼痛症状。正中神经的解剖学特点一、正中神经的起源与走行正中神经自臂丛发出，经胸 大肌、胸小肌与肩胛下肌之间，紧贴腋动脉外侧下行，行至 肘管处斜跨肱动脉转至其内侧，在肘部通过肱二头肌肌腱和 旋前圆肌下方，贴骨间膜前面伴肱动脉下行，并发出分支支 配肘部及前臂部的肌肉和皮区，穿过腕管，发出肌支和感觉 支支配手部运动和感觉中神经外侧部分起源于臂丛神经的外侧束，内侧部分起 源于臂丛神经内侧束。其轴突起源于脊神经根C6 （有时为 C5）至Tl,起始于胸肩峰动脉起始处的远侧，腋动脉的外 侧，在胸大肌和胸小肌之后，肩胛下肌之前穿行，贴胸大肌 下缘离开腋区。在上臂内侧于肌间隔前，肱二头肌与肱肌之 间，沿肱二头肌内侧走行，在上臂内侧中部以拉长的“X” 形或斜体的“S”形从肱动脉的前侧跨到其内侧，继续沿肱 二头肌内侧走行在肱肌前面进入肘管。正中神经在肘窝部仅有肱二头肌腱膜和皮肤覆盖，但肘 窝处多存在解剖变异，形成正中神经受压的潜在因素，临床 上应注意识别，并应用肘部正中神经阻滞法进行治疗，以取 得最佳疗效。出肘管后，正中神经进入前臂，同时穿过肱骨 头和尺骨头，穿过旋前圆肌在指浅屈肌、指深屈肌间贴骨间 膜走行，在梯侧腕屈肌腱和掌长肌腱间穿过腕管。屈肌支持带宽34cm,近端起始于豌豆骨，终止于手 舟骨结节；远端起始于勾骨，终止于大角骨，是腕管的“屋 顶”，正中神经位于屈肌支持带以下。腕管空间狭小，容纳 结构众多，是造成腕管综合征的最重要及最常见因素，也是 正中神经阻滞疗法最常用的穿刺部位。出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，内侧支再分 成指掌侧总神经，此神经进一步分成食指尺侧、中指尺梯侧 和环指梯侧指掌侧固有神经，中指梯侧指掌固有神经发出分 支进入第三蚓状肌；外侧支分出拇指尺侧指掌侧固有神经、 食指梯侧固有神经，食指梯侧固有神经发出分支进入第二蚓 状肌。此外，外侧支还发出一条掌侧返支（鱼际神经）。鱼际神经通常发自屈肌支持带的远侧，发出1、2指指掌侧 固有神经和一条以拇短展肌、拇对掌和拇短屈肌浅头为终点 的环路。二、正中神经的分支上臂部旋前圆肌肌支、肱动脉血管支、关节支。正中神经可能 会在上臂发出分支支配旋前圆肌，并通过Struthers韧带进入 肘前区，Struthers韧带是旋前圆肌的一个微小变异，存在于 1%2%的人群，由肱骨干的踝上突延伸至肱骨内上豚，为 正中神经潜在卡压点。此外，正中神经还会在肘上发出关节 支进入肱尺关节和梯尺近端关节。肘部旋前圆肌肌支、梯侧腕屈肌肌支、掌长肌肌支、指浅屈 肌肌支、关节支。正中神经在肘窝处发出分支支配肱骨内上 股肌肉，以及尺侧腕屈肌和旋前圆肌，并向肘部发出关节支。前臂部骨间前神经、掌侧皮支。骨间前神经穿过指深屈肌和拇 长屈肌之间，此两肌形成的腔隙较小，是骨间前神经受卡压 的潜在因素。之后骨间前神经在骨间膜和旋前方肌之间走行, 发出分支支配拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌，发出关节支 支配梯腕关节。掌侧皮支距手腕约5 cm处发出，走行于掌 长肌和梯侧腕屈肌之间，并发出分支支配此两肌，穿过屈肌 支持带，支配手掌中段近端区和大鱼际区的皮肤感觉。手部正中神经出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，并在屈肌支持带远端分出一条掌侧返支需要注意的是，个别人 掌侧返支发生变异，发生于屈肌支持带近端，故正中神经在 腕管处受压时可不表现出拇指运动和感觉功能受损症状，需 注意鉴别。内侧支分为指掌侧总神经，进一步分成食指尺侧、中指 尺梯侧和环指梯侧指掌侧固有神经，支配对应皮肤感觉，中 指尺侧指掌侧固有神经发出肌支支配中指蚓状肌。外侧支分 出拇指尺侧指掌侧固有神经、食指梯侧固有神经，支配对应 区域感觉，食指梯侧固有神经发出肌支支配食指蚓状肌。 掌侧返支发出1、2指指掌侧固有神经，收集相应皮肤的感 觉，并发出肌支支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头（图 5） O正中神经卡压一、腕管综合征正中神经穿过腕管时受到卡压可引起一系列临床症状, 称为腕管综合征。腕管由腕骨和屈肌支持带围成，内含正中 神经、指浅屈肌腱、指深屈肌、拇长屈肌腱及其滑膜鞘。 腕管综合征是常见的周围神经卡压综合征，表现为拇指、食 指和中指皮肤感觉区的感觉异常，主要表现为疼痛，但麻木、 针刺样疼痛等异常感觉较为少见。刚开始呈间歇性感觉异常 和感觉障碍，发生于夜间；随着病程的进展，发作频率不断 增加并扩展到白天，有时会延伸至前臂及上臂部；最后，随 着广泛的轴突退化，相应皮肤感觉消失，大鱼际肌出现失神 经性肌肉萎缩。任何导致腕管内压力增高的因素都会诱发腕管综合征, 腕管综合征可能的危险因素有女性、超重、关节炎、糖尿病 等。水肿、肌腱感染、解剖结构异常(正中神经走行或分支 异常、腕管内存在神经纤维瘤等异常结构)等。全面而准确 的病史是诊断腕管综合征的标准，可通过波士顿腕管问卷 (BCTQ)进行评估。腕管综合征的特异性体格检查有TineFs试验和 Phalen's试验阳性提示腕管综合征存在。TineFs试验的操作方法是，检查者叩击受损神经病变的 部位或其远端，该神经支配感觉区出现放电或蚁行感。对于 腕管综合征，叩击的部位即手腕折痕与正中神经的交叉点。 Tines试验阳性代表神经受损处存在着新生且未成熟的感 觉神经纤维，TinerS征范围代表新生感觉神经覆盖范围，扩 大者预后良好。神经受损后会进行缓慢的自我修复，近端再 生的轴突会通过损伤区与远端断端重新连接，表现为Tines 征随时间延长而向远端进展；若卡压因素持续或形成神经瘤, 再生轴芽不能进入远端鞘膜管而堆积在局部， 表现为TineFs征局限于卡压点。Phalen's试验即腕掌屈试验，原理与TinelS试验相似， 试验方法是两手背相对，腕关节屈曲7090° ,持续Imin, 自觉正中神经麻木症状加剧侧为阳性。肌电图、手部超声和 MRl都可以有效辅助诊断腕管综合征。腕管综合征的临床诊断主要依赖于神经电生理检查，表 现为感觉传导速度减慢、远端潜伏期延长和环指潜伏期与尺 神经的差距增大。显示局灶性神经传导速度减慢，提示神经 受到卡压。此外，神经电生理检查还用于评估患者术前的神 经功能，量化神经损伤，进而评估预后。针状肌电图对于部 分患者不适用，故不作为首选，但针状肌电图对于进一步明 确诊断，鉴别颈神经根性疾病有一定价值。腕管综合征引起的正中神经受损肌电图常无异常表现, 而颈神经根性疾病常表现为N9N20峰间潜伏期延长， NB波形离散、波幅增加甚至消失常提示感觉神经根受损。超声诊断腕管综合征需测量正中神经通过旋前方肌近 端、腕管入口近端、隧道入口和隧道出口这4个位置的横截 面积，任何部位最大横截面积212 mm2均可诊断为腕管综 合征。除此以外，超声还有利于发现正中神经变异。MRl是测量腕管内正中神经横截面积最准确的方法，正 中神经横截面积增加值与患者疼痛程度呈正相关，且不会受 到检察人员技术水平的干扰。MRl最大的优势是可以获得骨 骼和软组织的详细图像，可以与腕部其他疾病相鉴别。二、旋前圆肌综合征第2个正中神经卡压点位于Struthers韧带（图9）,该 韧带由肱骨干的踝上突延伸至肱内上股，与其下方的肱骨形 成一个微小的腔隙，正中神经和肱动脉并行通过该腔隙。若 正中神经在该处受到卡压，则会引起旋前圆肌综合征（pronator syndrome） o旋前圆肌综合征通常表现为前臂掌侧疼痛，有时可以从 上臂远端穿肘部延伸到前臂近端，患者做反复旋前和（或） 抓握的动作时可能加重。旋前圆肌综合征应与腕管综合征仔 细鉴别，误诊可能会导致治疗靶点失误。因为正中神经掌侧 返支多从屈肌支持带近端发出，旋前圆肌综合征通常会引起 正中神经支配区的感觉异常和大鱼际区麻木以及握力减轻 的症状，而腕管综合征通常不引起后两种症状。此外，旋前 圆肌综合征通常不引起夜间症状。触诊有助于旋前圆肌综合征的诊断，与健侧相比，患侧 旋前圆肌更加坚硬，并且表现为旋前圆肌刺激试验阳性。患 者做前臂旋前、旋后或屈指动作，术者做与患者手运动方向 相反的动作，患者肘关节部位或近指关节部位出现抵抗性疼 痛即为旋前圆肌刺激试验阳性（图10）,与配上突相关的旋 前圆肌综合征可以通过仔细触诊牒上突确定。肘部正位、侧 位和斜位X线片可以确定段上突位置。肌电图阳性率不高, 故不作为主要诊断标准。三、骨间前神经卡压综合征第3个卡压点位于旋前圆肌深头处，骨间前神经通过此 处时易被旋前圆肌深头肌腱压迫，形成骨间前神经卡压 综 合征（又名Kiloh - Nevin综合 征）。此综合征主要 表现为拇长屈肌、食指指深屈肌、旋前方肌的肌力减退，偶 会出现中指指深屈肌瘫痪。患者拇指和食指屈曲功能受损, 不能完成夹捏动作或是做出“OK”手势。MRI是Kiloh - Nevin综合征最常用的辅助检查手段， 其可以在神经病变之前检测到肌肉的病理性改变，如水肿或 脂肪组织渗透等，肌肉萎缩在早期不常见。四、腱膜综合征第4个神经卡压点位于肱二头肌腱膜处。在此处，肱二 头肌腱膜覆盖肱动脉、正中神经、旋前圆肌、梯侧腕屈肌、 掌长肌和尺侧腕屈肌，此处正中神经被肱二头肌腱膜压迫形 成腱膜综合征（LaCertUS综合征）。此综合征是一种骨间膜室综合征，与旋前圆肌综合征很 类似，可以因前臂过劳诱发，也可以发生于腕管松解术后， 因肌肉水肿导致，表现为持续性的前臂疼痛，伴随拇长屈肌 和指深屈肌的肌力减退。需通过MRl与腕管综合征鉴别。 MRI下，可以发现患肢旋前圆肌T2 - WI像信号均 匀增强（图13）。此综合征相对罕见，但需要通过手术切 开肱二头肌腱膜减压治疗，需注意和一般的正中神经在肘部 受卡压相关的疾病（如旋前圆肌综合征和Kiloh - Nevin综合 征）及腕管综合征相鉴别。正中神经阻滞的适应证和禁忌证一、适应证1 .正中神经所支配区域的手术麻醉（从手部到肘上）2. 作为臂丛神经阻滞的补充；3.正中神经支配区域的各种疼痛, 例如带状疱疹神经痛、癌症疼痛，拇指、食指、中指的骨折； 4.单独治疗腕管综合征；5.作为手术治疗腕管综合征的补充; 6.其他不常见类型的正中神经卡压综合征，例如骨间前神经 综合征和旋前圆肌综合征。二、禁忌证2 .穿刺部位肿瘤、畸形、骨折、血肿；3 .穿刺部位解剖位置不清；3.严重凝血功能障碍；4.穿 刺局部感染或全身严重感染；5.对操作不理解、不合作或精 神异常者；6.神经阻滞疗法相关药物过敏者。常用的阻滞药物及射频技术正中神经阻滞疗法主要分为化学疗法和物理疗法两种方式，其中化学疗法包括可逆性的局部注射麻醉药物、糖皮 质激素、富含血小板血浆、臭氧等药物；物理疗法包括射频、 水分离技术等。一、常用的局部麻醉药局麻药物常作为辅助性药物与糖皮质激素联合用于各 种神经阻滞。Demek等研究证明局麻药物可以单独用做神经 阻滞治疗，治疗效果与加用糖皮质激素无显著差异。相较于 糖皮质激素，