日间病房病历管理制度.docx

日间病房病历管理制度一、基本概念日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。本规范 所指的日间病历适用于日间医疗服务患者住院病历书写，不 包括非计划24 h入出院。二、日间病历书写要求1 .日间病历应按照医疗文书书写规范的相关要求书写, 重点为患者入出院记录、入院评估、病情及诊疗记录、出院 评估、出院后随访及非预期出院等方面。2 .日间病历记录书写参照医疗文书书写规范中24 h入 出院记录的要求。日间病历内容包括患者基本情况、主诉、 入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（表 l）o入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状、诊断相 关阳性或阴性资料、入院评估、入院诊断等。出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、 相关检查结果、出院诊断等。出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。 出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措 施、联系电话等。随访计划应明确首次及后续随访安排，委 托第三方随访的应在随访计划中说明。出院医嘱应为书面形 式。日间病房的日间病历由日间病房医师完成。3 .因达不到出院标准无法按计划出院（延期住院）或发生 非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历: （1）患者转入普通住院，在转科记录的诊疗经过中明确病情及 留院进一步治疗的原因，签署转科知情同意书，不得复制入 院时相关记录，要具有针对性、可行性的相关记录。（2）患者 转科或转普通住院后，由接诊科室补记入院记录、首次病程 记录。入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，并在 入院记录中载明日间诊疗未按计划出院情况。患者出院病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为 准，日间病历内容附于该病历之后，不单独填写首页。其余 记录按照医疗文书书写规范执行。4 .日间病历入出院记录应当于患者出院后24h内完成。5 .日间病历不再单独书写首次病程记录，患者发生病 情变化的应及时记录病情、采取的措施及治疗效果等。6 .患者于预住院期间完成的辅助检查由日间病历医嘱 记录，医嘱下达、执行时间以实际时间为准，辅助检查结果 记入本次住院日间病历归档。7 .患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求， 书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者说明。8 .本规范未涉及的内容按医疗文书书写规范执行。9 .日间病历按照医疗机构病案质量管理控制工作制 度进行质控及相应处罚。