新型保炎方案对症状性腰椎间盘突出重吸收的影响.docx

新型保炎方案对症状性腰椎间盘突出重吸收的影响目的：我们进行了为期一年的前瞻性多模式成像研究， 评估急性腰椎间盘突出（LDH）患者在接受保炎治疗（即无 非苗体抗炎药和类固醇）后的临床结果和椎间盘吸收速率。 方法:所有患者都接受加巴喷丁以减轻腿痛和12次针灸治疗。 对于椎间盘矢状面面积未减少40%的患者，每3个月重复 MRl一次。在术前和术后进行矢状面T2加权MRl序列测量 椎间盘突出大小。根据症状消失和椎间盘吸收情况将患者分 成快速、中等、缓慢和长期吸收组。结果：评估了 90名患者（51%女性；平均年龄48.6岁）o 椎间盘突出的平均大小为119.54±54.34mm2,最初的VAS- 腿痛评分为6.12±1.130重复MRl时有19名患者（21.1%） 在治疗头3个月内有所改善。IOO%的患者在一年内出现了 LDH的吸收（平均为4.4个月）。快速、中等、缓慢和长期 吸收组的基线LDH之间没有显著差异。初始LDH的大小与 基线腿痛程度和初始加巴喷丁用量有弱相关性。所有病例都 避免了手术。结论：这是首个完全不使用传统抗炎药和类固醇药物， 注重保炎的治疗，对急性LDH患者安全有效的研究。椎间 盘吸收率（IOO%）高于最近的对比性荟萃分析结果（66.7%）, 并且没有患者进行了手术急性腰椎间盘突出症（LDH）常导致脊神经根受压，通 常表现为腿痛、背痛或两者兼有。北美脊柱学会发布的当前 指南建议在进行手术治疗之前至少进行6个月的保守治疗。 对于大多数急性椎间盘突出症患者，初始的保守治疗通常包 括物理疗法、非苗体类抗炎药、糖皮质激素（口服或注射） 和活动调整。推荐的保守治疗持续时间因人而异，从3个月 到12个月甚至更长，且结果通常在不同时长之间相似。研究 表明，虽然手术干预有较好的短期疗效，但长期结果并不那 么令人信服。在急性损伤后，人体正常生理反应是启动炎症过程，以 启动愈合。急性腰椎间盘突出也不例外。当髓核脱出并穿破 纤维环时，它会引发一系列细胞事件，触发促进基质降解、 免疫细胞招募和血管生成的促炎因子的释放。这样的过程最 终导致突出的椎间盘组织被吸收。然而，矛盾的是，抗炎药 物，如非苗体类抗炎药和糖皮质激素，无论是口服还是注射 使用，通常是首选治疗方法。使用这些抗炎药物可能抑制身 体的自然愈合反应，潜在地增加LDH的持续时间。尽管临 床指南存在，但抗炎药物具有多种副作用，常常限制了它们 的使用。除了具有显著的肾脏、胃肠道和心血管不良反应外, 此类治疗方法的有效性尚未得到确立。目前尚未探索急性腰椎间盘突出治疗中的炎症保留概 念。因此，作者旨在研究一种统一的“炎症保留”治疗方案 在急性LDH患者中的效果，该方案在治疗过程中不使用非 备体类抗炎药物或类固醇，以评估椎间盘的被吸收速度和程 度。为了达到这个目的，我们进行了为期一年的前瞻性研究, 使用多次序列磁共振成像检查腰椎，记录椎间盘的完整性和 被吸收速度，并同时评估接受这种治疗的患者的疼痛症状。 我们假设所有患者在一年内都会显示出椎间盘的被吸收，无 论是症状上还是图像上。方法经过机构审查委员会批准后，在2017年至2019年期间， 一个单一机构对急性LDH患者进行了招募以进行前瞻性研 究。纳入标准为：年龄在20到70岁之间，新的磁共振成像 （MRI）结果显示急性LDH,并伴有神经根炎。排除标准为： 患有潜在认知障碍、精神障碍或失代偿性躯体疾病的患者, 之前接受过腰椎手术的患者，正在接受抗炎药物治疗的患者 和孕妇。急性LDH被定义为经过MRl确认，新发生的腰椎 间盘突出，并伴有腿部放射症状。治疗方案在初始评估阶段，收集了患者特定的数据和视觉模拟评 分（VAS）。治疗被分为单独的治疗课程，并且治疗课程的 数量取决于症状持续时间和影像结果。一个治疗课程包括加 巴喷丁的逐渐增加剂量、12次连续的针灸疗程以及禁止使用 任何抗炎药物、口服糖皮质激素或皮质类固醇注射剂。患者 还被告知不参加物理治疗、运动疗法和体育活动。如果没有 遵守这些标准，患者将被排除在外。每个治疗课程持续约3 个月，直到完成所有12次针灸疗程。加巴喷丁的剂量根据 VAS评分在第3周和第8周的腿痛程度进行调整。加巴喷丁 的初始剂量为晚上300毫克，然后每日增加不超过900毫克 的剂量（监测副作用），直到腿部的疼痛水平降低到可耐受 的3-5分为止。剂量调整每3周和8周进行一次。患者还可 以在疼痛加重或出现副作用的情况下致电诊所。针灸疗程大 约每周进行一次，包括在不同的压力点上施加10-20针，包 括夹脊点、非经络阿是点和标准经典点。在初始治疗课程之后，进行了第二次MRl检查（每次影 像检查之间大约相隔3个月）（图1）。根据结果将患者分 类以进行进一步的管理。如果症状消失并且MRl显示吸收， 治疗将停止。突出组织的缩小40%或更多，并且症状（如腿 痛）改善达到70%或更多被视为“完全吸收”。持续腿痛或 MRl显示椎间盘突出的患者，将接受第二个相同的治疗课程, 包括12次针灸疗程和加巴喷丁的逐渐增加剂量。每个治疗课 程结束后，将重新评估腿痛和40%椎间盘吸收情况。分组患者根据康复速度被分为4组。在快速康复组中，症状 （例如腿痛）在第一疗程治疗后得到缓解。中等康复组的患 者的症状在第二疗程治疗后缓解。缓慢康复组的症状在第三 个疗程后得到缓解，而康复时间较长组（长期吸收组）的患 者需要进行第四个疗程的治疗。为了澄清这一点，所有患者 在初始治疗后进行了初始磁共振成像。如果症状或LDH在 每一轮治疗后持续存在，则进行随后的MRl检查。如果症状 得到缓解，治疗停止。磁共振成像测量所有出现急性LDH的患者在初始发病后3周内进行了 MRI检查。MRI影像是由西门子1.5T Symphony （德国慕尼 黑） GE Signa HDxt 1.5T （芝加哥，伊利诺伊）系统生成 的。使用HOrOS软件（瑞士日内瓦）对矢状位T2加权MRl 序列进行测量，追踪从邻近椎体的后缘开始，按照北美脊柱 学会（NASS）,美国脊柱放射学学会（ASSR）和美国神经 放射学学会（ASNR）特别小组的测量和定义进行。所有测 量由经验丰富的神经科医生进行。对测量进行了可靠性评估, 并发现可靠性良好到优秀。虽然尚未发表关于HOroS系统准 确性的研究，但Horos系统类似于OSiriX dicom viewer,对矢 状位测量的准确性报告约为0.1mm。因此，本研究的作者得 出结论，Horos系统的准确性可能类似于前述的viewer。统计分析所有数据都被捕获和记录在电子表格中。使用SPSS vr 21 （IBM,芝加哥，伊利诺伊州）进行描述性分析。对相关 数据点的平均值、标准偏差和范围值进行了记录。使用Fisher 精确检验和X2检验的组合进行统计分析，以评估计数数据 中的显著差异，视样本大小而定。连续变量用平均值、标准 偏差（SD）和范围来表示。对于正态分布的数据，通过 ShaPirO-Wilk检验进行评估，进行单因素方差分析（ANOVA） 和TUkey事后检验。使用Spearman相关性来评估突出大小和 其他连续变量（例如VAS-腿痛、加巴喷丁剂量等）之间的潜 在关系。组分析仅基于收集到的数据，没有补充缺失值。使 用配对t检验评估不同时间点的LDH大小。使用 KaPlan-Meier分析来表示与具有超过25%、50%和75%椎间 盘吸收的患者相关的椎间盘吸收时间（天）。统计显著性的 阈值设为p <0.05o结果总体而言，研究共包括90名患者（女性46名，男性44 名），平均年龄为47.9岁（表1）。治疗持续时间和MRI 执行次数有明显的变化。在第一疗程的随访MRl后，19名 患者表现出临床改善和LDH消失的迹象（快速恢复组）。类似地，在第二个疗程的随访MRl后，44名患者通过改善 表现（中度恢复组）。二十一名患者需要经过第三个疗程的 治疗（缓慢恢复组），而六名患者需要经过四个疗程的治疗 才能在第四次随访MRl中表现出至少40%的椎间盘吸收（延 长恢复组）。四种不同吸收组的吸收模式如图2所示。所有 患者在开始研究后一年内均表现出了吸收，没有患者需要手 术干预。突出物的大小在基线突出物的大小方面，恢复组之间没有显著差异 （表2）。将基线MRl与12周的第一次随访MRl进行比较， 快速恢复组的突出物平均尺寸减小到49.2mm2。在这次MRI 中，中度、缓慢和延长恢复组的椎间盘突出物大小均未发生 显著变化。图3突出显示了椎间盘吸收时间。有趣的是，突 出物的初始大小与患者最初的VAS腿痛呈弱相关（r = 0.24, p = 0.02） o此外，突出物的初始大小与最初的加巴喷丁需求 之间存在中等相关性（r = 0.42, p <0.001）。腿痛改善尽管快速恢复组的患者似乎有较轻的腿痛，但事后分析 表明基线腿痛没有差异。所有患者的腿痛都减轻了至少70% （p = 0.036；表2）。各组的加巴喷丁剂量被调节以解决腿 痛。在前12周内，所有组的平均剂量为每天4.52 IU （表3 和4）。在第二次临床随访和第一次随访MRl之后，改善症 状性神经根病所需的剂量为每天0.98 IU。在第三次随访MRI （第四次MRD时,平均加巴喷丁使用量为每位患者每天0.03 IU （图 4） oI!讨论在1945年，Key首次记录了椎间盘的自发性重吸收。41 年后，Teplick和Haskin首次观察到了影像学上的椎间盘重 吸收。自那时以来，许多研究表明，椎间盘在不需要手术的 情况下可以自发性重吸收，并改善临床症状。这个过程被认 为是通过机体产生的炎症反应来实现的。基于这一观点，本 研究前瞻性评估了 90例MRl确诊为急性椎间盘突出症并伴 有腿痛的患者，他们在没有使用传统治疗方法（NSAlDS或 类固醇）的情况下接受了保守治疗。我们的研究结果显示, 椎间盘突出症的大小与恢复时间之间没有关联。有趣的是, 恢复最快的患者需要较低剂量的加巴喷丁，而相对较慢和延 长恢复的患者需要较高剂量的加巴喷丁。所有患者在腿痛方 面获得了完全缓解，避免了手术干预，并在治疗开始后一年 内显示出椎间盘吸收。椎间盘吸收机制为了在症状上处理椎间盘的促炎和产生疼痛物质，已发 表的指南建议初始保守治疗包括抗炎药物和口服/注射类固 醇药物的组合。尽管这些干预措施通常能够成功治疗症状, 但它们对炎症级联反应的影响以及对治愈过程可能产生的 影响往往被忽视。此外，在急性腰椎椎间盘突出症期间，组 织应激触发了一个反应，导致白细胞和血浆蛋白的招募，以 达到稳态并开始愈合过程。炎症反应的解除是通过巨噬细胞的反应介导的，并涉及介质 从前列腺素转变为脂氧酸，一种天然抗炎物质。其他脂质介 质，保护蛋白和转化生长因子-B,也与组织反应和修复的启 动有关。先前关于椎间盘重吸收的研究病例报告、回顾性队列分析和荟萃分析已经突出了自发 性椎间盘突出吸收的潜力。在Zhong等人的一项大规模荟萃 分析中，研究了 个研究中587名患有LDH的患者的自发 吸收率。所有研究所使用的治疗方法并不清楚，但通常包括 镇痛药、非备体抗炎药、类固醇和保守治疗的组合。在这项 荟萃分析中，587名患者中的380名经历了椎间盘吸收，吸 收率为66.7%。相比之下，我们研究中的90名患者全部经历 了完全的椎间盘吸收，同时避免了任何抗炎药物的使用。在 一项回顾性研究中，9名患者平均在8.7个月内完全吸收了椎 间盘，并在平均5.7周内获得了临床改善。所有患者在使用 镇痛药和非备体抗炎药的同时完全吸收了椎间盘。与我们研 究中的队列相比，完全椎间盘吸收的平均时间为4.4个月， 且我们避免了任何抗炎药物的使用。本研究更加独特地评估 了腿痛的缓解和MRI证实的椎间盘突出症的吸收大小。初始和最终MRI检查中的椎间盘突出大小与症状缓解 和恢复时间有关。尽管相关性较弱Cr = 0.24),较小的椎间 盘突出与出现时的VAS-腿痛评分较低，需要更小剂量的加巴 喷丁。从