成人痉挛的非药物干预.docx

成人痉挛的非药物干预：系统评价概述目标：痉挛会导致严重的长期残疾，需要综合治疗。本 综述评估了已发表的临床试验系统评价的证据，以了解非药 物干预措施对改善痉挛结果的有效性。方法：数据来源：使用医学和健康科学电子（MEDLINE、 EMBASE、CINAHL、PUbMed 和 CoChralIe 图书馆）数据库 对截至2023年6月15日已发表的系统评价进行文献检索。 数据提取和综合：两位评价者应用纳入标准选择潜在的系统 评价，使用多重系统评价评估（AMSTAR）独立提取方法学 质量数据。证据的质量通过推荐、评估、发展和评估等级 （GRADE）进行严格评价。结果：总共评估了 18项系统评价，以寻找目前用于治 疗各种神经系统痉挛的一系列非药物干预措施的证据。有 “中等低的“电神经肌肉刺激和针灸作为中风后常规常规治 疗（药理学和康复）的辅助疗法的证据。针对中风和其他神 经系统疾病的痉挛状态的康复计划（例如诱导运动疗法、伸 展运动、动态肘部夹板、职业疗法）的高质量证据；体外冲 击波治疗脑损伤；中风经颅直流电刺激；用于其他神经系统 疾病的经颅磁刺激和经皮神经电刺激；多发性硬化症患者的 活动计划和重复磁刺激、针对SCI的振动疗法和针对其他神 经系统疾病的拉伸疗法。对于其他干预措施，证据尚无定论。结论：尽管有一系列针对痉挛的非药物干预措施，但许 多治疗方法都缺乏高质量的证据。需要进一步的研究来判断 适当的研究设计、时间安排和强度以及这些干预措施的相关 成本的效果。1 .引言痉挛被定义为“由上运动神经元（UMN）损伤引起的感 觉运动控制障碍，表现为肌肉的间歇性或持续性不自主激 活”。其特征是由于牵张反射过度兴奋而导致不自主的速度 依赖性强直性牵张反射（肌张力）增加，并伴有夸张的肌腱 跳动。痉挛在中风、脑损伤、脊髓损伤（SCI）,多发性硬 化症（MS）、脑瘫（CP）等神经损伤后很常见。痉挛的确 切发生率尚不清楚，估计12个月后会影响38%的中风幸存 者；60-90%的多发性硬化症患者、92%的原发性侧索硬化症 患者和六分之一的创伤性脑损伤（TBI）患者都经历过这种 情况。尽管存在治疗负担和重大经济影响，但有关治疗痉挛 患者所需的健康和/或社会成本或资源的数据有限。患有痉挛 的中风幸存者的直接成本几乎是没有痉挛的中风幸存者的 四倍。痉挛的临床表现因损伤类型而异，并与一系列与上运动 神经元（UMN）综合征相关的症状和体征相关。痉挛的主要 特征是肌肉牵张反射的过度兴奋，由于主动肌和拮抗肌之间 的力的净不平衡，影响静态关节位置和动态肢体运动，导致 肢体僵硬和姿势异常。这会导致运动控制异常和随意运动失 调，并表现为肌肉对被动拉伸（延长）的阻力增加。痉挛患者可出现多种体征组合，如：阵挛、夹刀现象、 反射亢进、“巴宾斯基”征、痉挛性肌张力障碍、屈伸肌痉 挛等。痉挛也可能产生积极影响。有些患者可能依靠痉挛来 维持无功能肢体的功能。例如，痉挛的无力肢体可能允许负 重转移。痉挛可能导致局部损伤（影响肢体的局部部分）、 节段性或全身性损伤（影响肢体的多个部分）。痉挛造成的身体损伤关节活动范围（ROM）受限、灵 活性丧失、肢体姿势异常可导致进行性功能限制活动能力、 转移、日常生活活动（ADL） o痉挛常常与疼痛和其他继发 并发症（受压区、痉挛、挛缩）相关。此外，其他与病情相 关的损伤，例如疲劳、认知缺陷也会影响患者的功能。许多 外科/骨科（例如延长手术、肌腱转移、肌腱切断术、神经切 除术、神经根切断术、周围神经切断术等）、药理学（如巴 氯芬、替扎尼定、丹曲林、苯二氮卓类、加巴喷丁、纳比西 莫、肉毒杆菌毒素）和其他治疗干预措施用于在临床环境中 单独或联合治疗痉挛。药物可能与全身副作用（嗜睡、认知 障碍）有关。神经外科手术被认为是治疗药物和/或非药物治 疗失败后出现的严重痉挛。不建议对痉挛进行单独的药物和 手术治疗，治疗应与其他治疗方式结合使用，包括跨学科康 复方法。近年来，一系列非药物干预措施已被用于治疗痉挛。其 中包括：身体干预（伸展、被动运动）；经皮神经电刺激 （TENS）；经颅直流电刺激（tDCS）；超声波；振动刺激 （全身振动）；肌电生物反馈；重复经颅磁刺激（TMS）； 超声治疗；针灸；矫形器（夹板、石膏）、热疗、冷冻疗法 等。各种单独的系统评价评估这些干预措施的有效性，例如 体力活动、神经肌肉电刺激、针灸。然而，这些审查的质量、 范围和方法各不相同，有时报告的结果也不同。“系统评价” 是一种新方法，用于汇集相同或非常相似的干预措施的当前 证据，以更广泛的概念综合治疗效果。目的是全面综合证据, 以确定与干预措施相关的益处和危害，以指导临床医生。因 此，本综述系统地评估了已发表的临床试验系统评价的证据, 以确定一系列非药物疗法对患有各种神经系统疾病患者的 痉挛的有效性。2 .方法截至2023年6月15日，对著名的健康科学数据库： Cochrane 图书馆数据库（包括 DARE）、MEDLINE.CINHAL、 EMBASE和PubMed进行了全面检索，以对目前用于治疗痉 挛的非药物干预措施进行系统评价。搜索策略包括两个主题 的多个搜索词的组合：痉挛和干预措施（非药物）（附录1）。 对潜在文章的参考文献列表和最相关的期刊进行了手动搜 索以获取其他参考文献。我们联系了该领域的作者和知名专 家以获取更多信息。此外，利用不同的互联网搜索引擎和网 站进行灰色文献的搜索：例如欧洲灰色文献信息系统；纽约 医学院灰色文献集、国家质量措施信息交换所和谷歌学术。 此外，各种医疗机构；并探讨了与治疗痉挛特有的不同神经 系统疾病相关的政府和非政府组织。纳入标准是：评估和定义旨在减少痉挛的非药物干预措 施（单学科和/或多学科）的系统评价/荟萃分析；报告了在 规定时期内系统地对文献进行电子检索；在成年人群（218 岁）中进行的审查并以英文发表。此外，还包括评估伴随药 物/手术干预后的非药物干预的系统评价/荟萃分析。排除标 准包括：评估药理学、外科干预或诊断方法的评论、非英语 评论、论文、叙述性评论和仅在会议记录中列出的评论。2.1. 研究选择和数据提取根据选择标准，两位作者（BA、FK）独立筛选并入围 由搜索策略识别的所有摘要和评论标题。两位作者独立评估 了搜索列表中的每篇研究摘要，并获取所有潜在文章的全文 进行评估，以确定该文章是否符合纳入/排除标准。关于可能 纳入/排除任何个别研究的任何分歧均通过与第三作者（DB） 的讨论和最终的小组共识来解决。标准形式用于从所有综述 中提取数据，其中包括：出版和检索日期、目标、纳入研究 和研究对象的特征、干预措施、结果和局限性。所有作者重 新审查该研究后解决了任何差异。2.2. 纳入研究的方法学质量评估纳入综述的方法学质量由两名评审员（BA、FA）独立 使用多重系统评价评估（AMSTAR）评估工具进行评估。 AMSTAR是一个包含11个问题的工具（附录2）,在文献 中广泛使用，具有可接受的评估者间一致性、结构有效性和 可行性。此外，推荐、评估、制定和评价等级（GRADE）工 具用于按4级评分（高、中、低和极低质量）评估每种类型 干预措施的证据质量。任何差异均由所有作者达成最终共识 解决。3 .结果检索发现了 193篇已发表的评论，这些评论评估了目前 在不同情况下用于治疗痉挛的非药物干预措施。在筛选标题 并删除重复内容后，有76篇评论符合抽象纳入标准，并被 选中进行更仔细的审查。检索了这些文章的全文，并由两位 审稿人进行了最终选择。从相关文章的参考书目中确定了一 篇符合纳入标准的评论。总共包括18项系统评价/荟萃分析: 其中4项发表在Cochrane图书馆数据库中，14项发表在其 他学术期刊上。这些评价是在不同的神经学队列中进行的： 中风6例，多发性硬化症、脑损伤和SCl各1例；9例属于 混合队列或其他神经病学队列3.1. 系统评价的质量表1提供了 AMSTAR质量评估的结果。纳入的综述在 方法学质量和偏倚风险评估方法方面存在明显的异质性。 AMSTAR评估的作者之间的kappa 一致性水平为0.86。纳入 的系统评价的总体平均AMSTAR方法学质量得分为7.6 （标 准差：2.4）,范围为3-10 （满分11）。纳入的系统评价的 质量参差不齐：2篇评价质量较低（即AMSTAR评分介于0 - 4）、7个中等质量（5-8）和9个高质量（9 TI）。表格1。纳入的系统评价的质量评估（AMSTAR）（略）。除一篇综述外，所有综述均对医学科学数据库进行了全 面的文献检索，但只有一半的综述包含灰色文献检索。除 CoChrane和相关评论外，大多数纳入的评论都发表了先验方 案或提供了排除研究的列表。除2篇以外，所有综述均使用 经过验证的工具评估了纳入的主要研究的科学质量：10篇使 用Cochrane偏倚风险工具，4篇使用PEDroo尽管6篇评论 提供了资金来源，但没有一个评论者解决了主要研究作者的 潜在竞争利益。32非药物干预的证据合成下文和表2总结了用于治疗不同神经系统疾病中痉挛状 态的非药物干预措施的现有最佳证据综合。表2.评估非药物干预治疗不同神经系统疾病痉挛的系统评价。3.1.1. 中风六项综述调查了非药物干预对中风幸存者痉挛的影响。 三篇综述评估了针灸（包括电针疗法），两项综述评估了电 刺激，以及一篇评估了 BONT注射后的MD康复。关于针灸治疗中风幸存者痉挛的有效性的结果好坏参 半。一项评论报告称，电针作为常规治疗（药理学和康复） 的辅助疗法，在减少痉挛（上肢和下肢）方面具有有益的作 用；整体运动功能和日常生活活动的改善。另一项荟萃分析 显示，针灸或电针均可显著减轻中风患者的腕部、膝部和肘 部痉挛状态。然而，第三项荟萃分析发现针灸对改善临床结 果（包括痉挛）没有影响。三篇综述纳入的研究在研究质量、 控制、穴位和患者群体方面存在明显的异质性。所有三项系 统评价中包含的研究样本量较小，并且方法学质量“低”。 此外，三项综述之间的研究存在重叠，并且参与者仅限于中 国人群，因此结果对其他人群的普遍性值得怀疑。与对照组相比，神经肌肉电刺激与其他干预措施一起显 示痉挛显著减少标准均差（SMD） =-0.30, 95%置信区间 （95%CI） =0.58 至-0.03,并且 ROM 增力SMD=2.87, 95%CI=1.18-4.56o然而，这些发现是基于少量的研究和参 与者。另一项荟萃分析报告称，经颅直流电刺激（tDCS）对 改善中风后的痉挛状态没有有益作用。德米特里奥斯等人。评估了在肉毒素和其他局部肌肉注 射治疗后中风后痉挛状态下MD康复的有效性。作者回顾了 试验，其中包括：改良的约束诱导运动疗法（mCIMT）、循 环功能性电刺激(FES)的任务练习疗法以及动态肘部伸展 夹板的职业手法治疗。mCIMT改善痉挛和上肢运动功能的 证据“低质量”，而动态肘部夹板和OT改善肘关节活动度 的证据“质量极低”。322.多发性硬化症尽管有多种干预措施可以治疗多发性硬化症痉挛，但只 有一项系统评价评估了各种非药物干预措施的有效性。评估 的干预措施包括：身体活动计划(物理治疗、结构化锻炼计 划、运动攀登)；经颅磁刺激间歇性突发刺激(iTBS)、 重复经颅磁刺激TMS)；电磁疗法(脉冲电磁疗法；磁 脉冲装置)，TENS和全身振动。评审人员发现，单独使用 身体活动计划或与其他干预措施(药理学或非药理学)结合 使用的身体活动计划，以及有或没有辅助运动疗法的磁刺激 (iTBSrTMS)在改善成人痉挛方面的“低水平”证据。没 有证据表明有其他干预措施。323.脑损伤Lee等人在一项荟萃分析中评估了体外冲击波疗法对减 少任何类型脑损伤患者痉挛的效果。他们报告称，体外冲击 波疗法在干预后立即(SMD=O.792； 95%CI=-1.001至-0.583) 和干预后4周后(SMD=-0.735; 95%Cl=