心肌瘢痕大小对慢性完全冠状动脉闭塞患者室性心律失常风险的影响2024.docx

心肌瘢痕大小对慢性完全冠状动脉闭塞患者室性心律失常风险的影响2024慢性完全冠状动脉闭塞（CTO ）与室性心律失常风险增加有关，尤其 是当CTO位于梗死相关动脉（IRA-CTO ）时口-8。室性心律失常的发生 可以通过心肌瘢痕、瘢痕边界区的存在和残余缺血（尽管有血流）的存在 来解释9。这提供了一种复杂的心肌梗死结构，由瘢痕组织内的肌细胞存 活岛组成，可能导致折返性室性心律失常10-11。在既往有心肌梗死的 患者中，通过晚期仇增强心脏磁共振成像（LGE-CMR ）确定的总疤痕大 小已被证明是室性心律失常的独立预测因素口 1-13o为了完善未经治疗 的CTO患者的风险分层，确定总疤痕大小可能具有潜在价值。作为 LGE-CMR的替代方案，可以使用Selvester QRS评分从12导联心电图 中估计总疤痕大小14-15。Selvester QRS评分与疤痕大小有很强的相关性，适用于有或无传导 异常的患者16。在Selvester QRS评分中，12个标准心电图导联中的 10个（不包括导联HI和aVR）的Q、R和S波振幅、持续时间、振幅比 和切迹得分17。新近发表的一项研究采用半自动方法来确定Selvester QRS评分。作者假设是，由Selvester QRS评分系统与植入型心律转复除 颤器（ICD ）和未经治疗的CTO患者发生室性心律失常的风险较高有关。该研究纳入了 2005年至2015年间接受ICD的CTo患者。使用基线12导联心电图上的SekeSter QRS评分来估计疤痕大小。主要终点是任 何合适的ICD治疗。研究人群包括148例CTo患者，基线时平均疤痕大 小为18%o与疤痕较小（18% ）的患者相比，疤痕大小 18%的患者的 CTO位于左前降支，左心室功能差（35% ）和梗死相关CTO的比例更 Mo在中位随访35个月期间，42例患者（28% ）接受了适当的ICD治疗。 与疤痕较小或无疤痕的患者相比，疤痕较大的患者的累计5年事件发生率 更高（36%对19% 1多变量Cox回归分析表明，疤痕较大和糖尿病是与 适当的ICD治疗相关的独立因素18o该研究表明，瘢痕大小是未经治疗CTO的ICD受体发生室性心律失 常的重要风险标志。根据Selvester QRS评分，疤痕较大（18% ）的患 者接受适当ICD治疗的风险是疤痕较小或无疤痕（18% ）患者的两倍。 大疤痕组和小疤痕组的存活率相似。这是第一项评估Selvester QRS评分 作为未经治疗CTO的ICD接受者的风险分层工具的研究。接受室性心动 过速消融的指标20。瘢痕和瘢痕边界区是发展折返性心律失常的关键基 质21-22。几项使用LGE-CMR的研究表明，较大的瘢痕边界区与ICD 受体发生室性心律失常的风险增加有关11-13。值得注意的是，在上述 研究人群中，与没有IRA-CTO的患者相比，患有IRA-CTO的患者没有表 现出室性心律失常的易感性增加。心肌瘢痕在CTo患者中的作用，由于ICD发生器产生的伪影，尤其 是在前壁，使用LGE-CMR对心肌瘢痕的量化在ICD患者中可能具有挑战 性。为了评估ICD接受者心肌瘢痕大小的影响，几位研究人员使用 Selvester QRS评分来估计瘢痕大小，因为这只需要12导联心电图。根 据LGE-CMR的测定,Selvester QRS评分与疤痕大小具有良好的相关性, 并且在CTO患者中也得到了验证16z23-24o最近一项针对缺血性和非缺 血性心肌病一级预防性ICD受体的多中心研究表明，根据Selvester QRS 评分，在基线QRS持续时间130 ms的患者亚组（N =434 ）中，大疤痕（15%后接受适当ICD治疗的风险几乎高出两倍（HR=1.83相关25。止矽卜，心力衰竭心源性猝死（SCD-HeFT ）试验的一项亚研究表明， Selvester QRS评分疤痕大小的增加预示着ICD组室性心律失常的发生率 更高（N=797 ） 16o QRS波无瘢痕患者的心律失常事件比有瘢痕患者 少48%o重要的是，在上述研究人群中，只有少数（7% ）通过QRS评分 没有疤痕。上述两项研究都是在接受ICD进行初级预防的患者中进行的, 因此,在基线时有严重的左心室功能障碍。此外,这两项研究都没有针对 CTO人群。作者将Selvester QRS评分的预后价值扩展到未经治疗的CTO 的一级和二级预防ICD接受者。与Reichlin等的研究一致，作者还证明， 大疤痕（18% ）与接受适当ICD治疗的风险高出两倍有关。在未经治疗 的CTO的ICD受体的特定队列中，疤痕大小是与室性心律失常相关的比 左心室功能更强的因素。临床意义和未来方向目前，只有左室射血分数（LVEF ） < 35%被用作缺血性心肌病患者是否需要ICD的决定因素26。然而，许多心脏性猝死 病例发生在LVEF适度降低或维持的患者身上。越来越多的证据表明，CTO 与室性心律失常和猝死风险增加有关1 -6。上述研究提供了额外的风险分 层，并确定了具有高心律失常风险的CTO人群。因此，研究支持使用 LGE-CMR来细化个体风险分层的日益增长的趋势。仅LGE-CMR的存在 已被证明是非缺血性和缺血性心肌病患者室性心律失常的有力预测因素 27o止矽卜，在LVEF中度降低的患者中,LGE-CMR的程度（ 左心室质 量的5% ）也可以预测未来的心律失常事件28。通过LGE-CMR和/或 Selvester QRS评分以及LVEF适度降低（35% ）来评估具有大疤痕负担 的CTo患者发生室性心律失常风险的大型前瞻性研究备受期待。另一个重要问题是CTO血运重建是否可以减轻室性心律失常风险的 增加。有限的数据表明，经皮CTO血运重建会导致电均匀化（例如，QT 离散度和T波峰端间期减少X晚期电位的消除和边界区面积的减少9,29。 目前,没有随机试验重点研究经皮CTO血运重建对室性心律失常发生率 的影响。研究局限性，尽管Selvester QRS评分的计算是使用专用软件进行的 半自动化计算，但定性评估（如缺口评估）仍然是必要的,这可能会引入 观察者间和观察者内的变异性。此外，尽管Selvester QRS评分与 LGE-MRI上的总疤痕大小的相关性很好，但Selvester QRS疤痕没有提 供疤痕边界区（梗死灰色区）的信息，这可能比总疤痕大小更相关11。 最后，单中心设计限制了数据的可推广性。考虑到上述局限性，本研究的所有结论都应被视为假设生成。结论在未治疗CTO的ICD接受者中，根据Selvester QRS评分确定 的大疤痕（18% ）的存在是室性心律失常的独立预测因素。疤痕的大小 与特定CTO人群的死亡率无关。因此，未经治疗的CTo患者身上存在大 疤痕，表明无论左心室功能如何，患者都容易发生室性心律失常。参考文献:略