心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识.docx

心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识（2024年） 心力衰竭（心衰）是严重危及生命的临床综合征，具有 发病率高、病死率高、再住院率高的特点，减轻由其造成的 社会经济负担已成为全球公共卫生的重要优先事项。随着我 国社会经济发展、城镇化进程及人口老龄化加剧，冠状动脉 粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和脂 质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管 事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负 担。通过对2017年我国5 000万城镇职工医疗保险数据的分 析发现心衰按年龄标化的患病率为l10%, 2564岁、65-79 岁、80岁人群分别为0.57%、3.86%、7.55%,估计现有心 衰患者1 210万；心衰发病率为275/10万人年，2564岁、 65-79岁、80岁人群分别为158/10万人年、892/10万人年、 1 655/10万人年，每年新发心衰300万例。一项20122015 年的调查显示我国35岁人群中左心室收缩功能障碍左心 室射血分数（Ieftveiitricularejectionfractioii, LVEF） <50% 者占1.4%,中/重度左心室舒张功能障碍者占2.7%。中国 心血管健康与疾病报告2021显示我国有高血压患者2.45 亿、糖尿病患者1.3亿、冠心病患者1140万、心脏瓣膜病患 者2500万、心房颤动（房颤）患者1200万，面临着心衰危 险因素持续流行和人口老龄化的双重压力，预计心衰的疾病 负担将持续增加。因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人 群及患者进行早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体 防控至关重要。推荐心血管专科医师及有条件的基层医疗卫生机构的 全科医师使用本共识，如条件不允许，可根据本共识建议可 疑的高危人群去心血管专科或上级医院进行早期心衰筛查。一、心衰的定义、分类、发展阶段（一）心衰的定义和分类心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 得心室收缩和/或充盈发生障碍，在静息或运动时出现心输出 量下降或心腔内压力升高，从而引起的一组复杂的临床综合 征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴 留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。根据LVEF水平可 将心衰分为4类，即射血分数降低的心衰、射血分数改善的 心衰、射血分数轻度降低的心衰和射血分数保留的心衰。（二）心衰的发展阶段多个国家或地区的相关指南推荐将心衰的发展过程分 为4个阶段，即A阶段（有心衰危险）、B阶段（临床前心 衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰），强调 了心衰重在预防的概念。心衰一级预防包括：对A阶段患者 进行心衰危险因素的干预；对B阶段患者治疗心衰危险因素 和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D阶段患 者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的 死亡率和再住院率。二、常见的心衰危险因素（一）缺血性心脏病冠心病是心衰最常见的病因，我国 住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心衰是急性心肌梗死的 常见并发症。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌梗死和 不稳定性心绞痛患者入院时心衰的发生率分别为13.6%、 14.8%和5.2%, 1年心衰发生率分另J为23.4%、25.4%和16.0%。 45岁及以上心肌梗死患者5年内发生心衰的比例男性为16%, 女性为22%O急性心肌梗死的早期干预和及时的血运重建均 可降低心衰发生风险。冠状动脉多支病变患者心衰的发生率 较高。（二）高血压高血压是心衰常见的危险因素。我国住院 心衰患者中合并高血压的比例达57.2%O高血压会明显增加 心脏的后负荷，导致左心室向心性肥厚，心室僵硬度增加、 顺应性下降、舒张功能减低，与HFPEF关系更为密切；高血 压晚期或合并其他疾病时也可表现为左心室离心性扩大和 HFrEFo收缩压水平与心衰发生风险相关。控制血压有助于 预防心衰发生和改善预后。SPRlNT研究显示，与常规治疗 收缩压14OmmHg （ImmHg=O.133kPa）相比，强化降 压治疗（收缩压120mmHg）可使心衰风险进一步降低37%o（三）房颤阵发性、持续性和永久性房颤患者心衰的发 生率分别是33%、44%和56%,住院房颤患者心衰的发生率 高达50% 11 o房颤可使心房丧失收缩功能，影响心室充 盈，是存在基础心脏病的患者尤其是老年患者心功能失代偿 的重要诱因，此外房颤本身也可导致心动过速性心肌病和心 衰。（四）糖尿病糖尿病是心衰发生的独立危险因素。2型 糖尿病患者发生心衰的风险增加2.5倍,65岁的2型糖尿病 患者如合并心衰，病死率增加10倍。心衰患者中2型糖尿病 患病率比无心衰者高出4倍，合并2型糖尿病的心衰患者较 无糖尿病者心血管死亡或心衰住院风险高75%o血糖控制水平与心衰风险直接相关。糖尿病可引起糖尿 病心肌病，表现为心肌肥厚、心肌纤维化、微循环功能障碍 和内皮功能障碍，还可引起大血管病变，显著增加动脉粥样 硬化性疾病的发生风险。（五）肥胖和代谢综合征肥胖和代谢综合征是心衰特别 是HFPEF的重要危险因素。单纯肥胖患者心衰发生风险约是 普通人群的2倍。体重指数（body mass index, BMI）每增 加LOkg/m2,男性心衰风险增加5%,女性增加7% 14 o 一旦合并代谢综合征，心衰风险会进一步增加，且随着代谢 综合征组分的增加而增加。肥胖导致心衰的机制与内脏脂肪 组织累积及其功能障碍有关。内脏脂肪组织累积，导致抗炎 脂肪因子减少、促炎脂肪因子增加，引发糖、脂、氨基酸以 及线粒体代谢障碍。继而导致细胞内钙离子稳态改变，增加 胰岛素抵抗，从而诱发慢性炎症。最后交感神经系统和肾素 -血管紧张素-醛固酮系统激活可导致心脏收缩/舒张功能障碍 和心室重塑。（六）心脏毒性药物使用史临床常见的心脏毒性药物主 要包括抗肿瘤药物（如；I环类、曲珠单抗、血管内皮生长因 子抑制剂、免疫检查点抑制剂、蛋白酶体抑制剂等）、非备 体抗炎药物、抗抑郁药物等。不同心脏毒性药物导致心衰的 机制不同，抗肿瘤药物主要通过氧化应激损伤、线粒体损伤、 异常折叠蛋白质积累等机制诱发心衰，药物引起的水钠潴留、 负性肌力作用也可诱发或加重心衰。不同心脏毒性药物所致 心衰的发生率不同，从0.1%至48%不等。（七）慢性肾脏病肾功能不全患者常伴随心衰。一项纳 入了约K）OOO名男性（平均年龄67岁）人群的研究，平均 随访10年，结果显示估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR） <60 mlmin-l1.73 m-2 者发 生心衰的风险是eGFR60 mlmin-1 . 1.73 m-2者的2倍22 。（A）心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者根据形 态学和功能学特征，心肌病主要分为肥厚型心肌病、扩张型 心肌病、非扩张型左心室心肌病、致心律失常性右心室心肌 病和限制型心肌病。肥厚型心肌病是最常见的遗传性心脏病。 扩张型心肌病可分为遗传型、获得型、混合型。对于心肌病 患者，应进行至少3代的家族史调查。对怀疑遗传性心肌病 的患者，应进行遗传评估（包括遗传咨询和基因检测）。对 遗传性心肌病先证者的家系成员进行临床表型筛查与基因 检测评估，有助于发现心肌病致病基因突变携带者。三、新发心衰预测模型常见的新发心衰预测模型包括Framingham心衰风险评 分、Health ABC心衰评分、ARIC风险评分和PCP-HF模型 等（附件1）。Framingham心衰风险评分可用于预测冠心病、高血压以 及心脏瓣膜病患者4年内心衰发生风险，纳入的变量包含年 龄、收缩压、心率、心电图提示左心室肥厚、冠心病、心脏 瓣膜病及糖尿病。HeaIthABC心衰评分可用于预测老年人群 5年内心衰发生风险，纳入的变量包含年龄、冠心病、吸烟、 收缩压、心率、血糖、血肌酎、血白蛋白和左心室肥厚。ARlC 风险评分可用于预测中老年人群10年心衰发生风险,其中简 约模型纳入的变量仅有年龄、性别、种族和N末端B型利钠 肽原，预测性能与已有评分模型及纳入更多因素的评分模型 有可比性。PCP-HF模型提供了无心血管疾病人群的10年心 衰风险方程，纳入的变量包括年龄、血压（治疗后或未治疗）、 空腹血糖（治疗后或未治疗）、BMI、胆固醇、吸烟及QRS 波宽度。利用上述模型预测心衰发生风险，有助于使医护人 员及患者重视心衰的预防，促进心衰的早期筛查。但目前尚 缺乏针对中国人群的心衰预测模型。四、心衰的筛查心衰筛查依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影 像学检查及功能检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体 格检查是心衰筛查的基础。本共识中心衰筛查主要是指在有 心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展至临床前心衰 或症状性心衰的患者（B/C阶段）。（一）症状和体征心衰的临床表现可分为典型、非典型、 特异、非特异。心力衰竭的症状和体征心衰的主要症状是呼吸困难、运 动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤血。由于心衰的代 偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较大, 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最 常见，俯身呼吸困难则容易被忽视，即患者在身体前倾时出 现呼吸急促，与俯身时回心血量增加有关，提示可能存在液 体潴留。对诊断为临床前心衰的患者（B阶段），应每年评估1 次，详细询问病史和进行体格检查，以明确是否进展到症状 性心衰阶段（C阶段），若有症状，应尽快就诊。（二）心电图心衰患者通常有心电图异常表现，完全正 常的可能性极低。心电图可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、 左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步 等信息，对发现危险因素和心脏结构改变有重要的提示价值。 异常的高电压或低电压、传导异常、复极异常和右心室波形 改变提示可能存在遗传性心肌病。（三）利钠肽 B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）或NT-ProBNP检测被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别 诊断以及严重程度及预后评估。BNP/NT-proBNP可作为心室 功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预测因子。若A阶 段患者BNP/NT-proBNP持续升高，且无其他原因可解释， 则提示病情进展为B阶段。BNP/NT-proBNP可预测B阶段 患者进展为C阶段、发生心血管事件和死亡的风险。对于有 心衰症状的患者，建议将血浆BNP/NT-proBNP浓度作为初 始诊断检测。BNP<35 ng/L或NT-ProBNPV 125 ng/L时通常可 排除心衰，阴性预测值为0.940.98 o高水平的 BNP/NT-proBNP通常预示预后不佳。对于有心衰风险的人群, 即使无症状也可通过检测BNP/NT-proBNP指导干预策略。 STOP-HF研究显示，对BNP50ng/L的有心衰风险的患者进 行超声心动图检查，再由家庭医生和心血管专科医师进行协 作管理，可降低复合终点（左心室收缩功能障碍、舒张功能 障碍和症状性心衰）的发生率。前瞻性队列研究显示， NT-proBNP125 ng/L对老年非心衰住院患者的预后特别是 再住院和心血管事件具有较好的预测价值，测定NT-proBNP 水平有助于快速识别远期预后不良的老年高危人群。多种心 血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升高，这 可能降低其诊断心衰的准确性，常见的影响因素为房颤、高 龄和肾功能不全。而在肥胖患者中，BNP/NT-proBNP水平可 能降低。（四）心肌损伤标志物心肌损伤标志物主要包括肌钙蛋 白 T （troponinT, TnT）和肌钙蛋白 I （troponin I, TnD o 在没有心肌缺血或冠状动脉疾病的情况下，心衰患者血高敏 TnT/Tnl水平也会升高。TnT/TnI持续升高可能是B阶段心衰 患者存在心肌受损和心脏负荷增加的标志，可能预示着心衰 的发展，