循证医学知识点汇总.docx

循证医学知识点汇总一、概述1、循证医学实践的要素（需掌握）：核心最佳研究证据主体一一素质良好的医生基础一一流行病学的方法结合医疗环境与条件、患者的情况作出医疗决策。2、循证医学实践的步骤（需掌握）：提出问题一一收集证据一一证据评价一一应用证据一一后效评价3、（需掌握，知道每个字母对应什么）构建临床问题的5要素（PICoS）： 患者或问题、干预措施、比较措施、结局指标、研究类型。4、原始研究证据一一直接在病人中得到的一手数据，统计分析后得到的结 论（随机对照、队列研究、病例对照）二次研究证据一一对多个原始研究证据加工得到更高质量的证据（系统评 价、卫生技术评估、临床实践指南）（需要掌握概念）5、循证证据资源“6S”分类模型：计算机辅助决策系统一一循证证据整合 库一一系统评价精要数据库一一系统评价数据库一一原始研究的精要数据 库一一原始研究数据库。6、证据质量分析：1）九级分级一一最低级别是体外试验；最高级别是系 统性评价和Meta分析。2）牛津分级最高I a级同质RCTs的系统评价； 最低级是V级专家意见和基础研究证据。（最高和最低级别要知道）7、内部真实性的评价：以下指标是否科学准确一一科研设计、纳入排除标 准、结果观测指标、偏倚、依从性、统计学方法。二、临床问题构建1、临床问题的类型：（分清这两类的例子，需掌握！）1）背景问题：基本成分一一一个问题的词根（谁、什么）+一个疾病 或疾病的一个方面。（低年资医生多提出）【例：急性冠脉综合征的最佳 治疗治疗】2）前景问题：基本成分一一病人/问题+干预措施+对比措施+临床结局（高 年资医生多提出）【例：结核性胸膜炎给予强的松口服治疗是否可以减轻 结核中毒症状。】2、临床问题基本要素（需掌握，给一个要素要知道是哪类要素）（需掌握， 分清各个例子是哪个成分）P （Patient）:如慢性肾病、频发尿路感染等I （intervention）：如肾脏移植、ACEI+CCB 等C （comparison）：如空白对照、血液透析等0 （outcome）：如改善生存质量、降低血压等【问题构建：对于慢性肾病患者，肾脏移植与血液透析相比，在生存率上 那种更好？】3、构建公共卫生问题的循证模式（OSoS模式）0 （object）:公共卫生问题的对象S （strategy）：实施措施0 （outcome）：实施措施的效果S （ studydesign）:研究方法三、循证检索1、检索步骤（需掌握）：明确研究问题一一选择适当的数据库一一确定检 索词编制检索策略初步检索调整检索策略输出检索结果。 2、常用的检索间接符：1）布尔逻辑运算符（需重点掌握！）一N0T>AND>0R. 2）圆括号：括号内优先检索3、数据库（6S模型）：计算机辅助决策系统（较少使用）一一循证证据整 合库（此类由检索专家检索出文献，方法学专家评价质量，临床专家撰写。 其优点为直接用于临床不必再评估）一一系统评价精要数据库一一系统评 价数据库一一原始研究的精要数据库一一原始研究数据库。（需掌握名称， 检索顺序从上至下进行）四、证据评价1、美国周立大学九级证据从高级到低级：系统评价和Meta分析一一队列研究病例对照研究案例系列病例汇报专家意见动物实验一一体外实验（顺序要掌握）2、证据评价的基本要素：1）内部真实性一一指证据本身研究方法是否合理、统计分析是否正确、结 论是否可靠。（需掌握）2）临床重要性一一比如效应指标数值的大小（相对危险度、特异危险度）、 可信区间的宽度、检验效能。（需掌握）3）研究证据适用性一一研究的推广价值五、系统评价1、系统评价（更像研究）：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集相 关的临床研究，严格评价文献，再进行定性和定量合成。传统文献综述（更像总结）：作者根据特定目的和需要收集相关文献，定 性分析，总结成文。（必须重点掌握两者的区别与特点）HR叙述性文献综述系统评价研究的问髭涉及的黄崎常较广泛常集中居一临床间黑原始文献来源常未说明、不全面明馨,常为多麴检索方法常未说明有用图的检索策略原始文献的选择常未说明、有潸在保倚有明隔的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定住方法多采用定1方法结论的推断有时遵得蜡究依据，SiS多遵值研究依鼠较客观结臬的更新未定期更新定期根据新证据进行更新2、系统评价的步骤：提出要评价的问题一一制定纳入研究标准一一检索研 究一一筛选研究和搜集数据一一评估纳入研究的偏倚风险一一分析数据， Meta分析一一解决偏倚一一陈述结果一一解释结果得出结论一一完善更新 系统评价。3、系统评价常见偏倚：1）检索文献阶段：发表偏倚、数据库偏倚、重复 发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚。2）筛选文献阶段：纳入排除标准、筛选 者偏倚、无法获取全文。3）资料提取阶段：研究人员偏倚、原始研究偏倚。4）利益冲突偏倚。（必须掌握有哪几类，每个小类属于哪一类）4、系统评价的评价：1）真实性评价（包括是否随机对照、是否详细描述 检索策略、是否每个研究都进行质量评价、不同研究结果是否一致）（真 实性评价内容要掌握）2）重要性评价（疗效大小和精度）3）适用性评价六、Meta分析1、Meta分析的统计学过程：异质性检验一一合并效应量一一敏感性分析一 一发表偏倚分析。（需掌握）异质性固定效应模型异质性原因亚组分析Meta回归随机效应模型2、异质性（重点掌握）定义：同一研究由于样本含量、纳入排除标准等的不同导致同一结局指标 在多个研究间有差异。来源：D临床异质性：受试对象不同、干预措施差异、结局指标的变异。2）方法学异质性：研究设计或研究质量的差异。3）统计学异质性：干预效果的评价在不同试验间的变异。3、效应量合并的过程：确定变量类型一一异质性检验一一计算各单个研究 的效应量一一选择效应模型合并效应量。4、合并效应量模型选择（重点掌握）1）异质性检验为同质，使用固定效应模型，包括Mantel-Haenszel （用OR、 RR、RD）、Inverse variance （用 OR、RR、RD、MD、SMD）、Peto（只能用 OR）2）异质性检验为异质，使用随机效应模型【D-L模型】5、森林图定义：由多个原始文献效应量和其95%可信区间绘制成的用于描述各个研究 结果及特征、差异情况。横坐标为效应量尺度，以0为中心（对于OR或者RR则以1为中心） 纵坐标为原始文献编号。6、敏感性分析：用于排除异常结果后，再做Meta分析，评价Meta分析的 稳定性。7、发表偏倚：可使Meta分析过分夸大效应的关联程度。其识别方法是漏 斗图法、Begg' S检验、计算失安全系数。七、病因与危险因素1、流行病学的病因概念：能使人们发病概率增加的因素，就可以是病因【注 意与与临床的定义区别】2、病因模型（掌握各模型的要素）D三角模型：宿主、环境、致病因子2）轮状模型：内为遗传内核，外为社会环境、生物环境、理化环境3、3、病因研究的步骤：建立假说一一检验假说一一证实假说一一因果推断（需 掌握）4、因果推断标准（病因真实性评价标准）：1）关联强度【测量关联强度 常用OR、RR等。2）关联时间顺序。3）关联的可重复性。4）关联的特 异性。5）分布的一致性。6）剂量反应关系。7）关联的合理性。8）实验 证据。5、在病因研究当中论证强度最高是系统评价和Meta分析，最低是横断面 研究和病例报告分析。综合可行性和论证强度，病因研究最好选用队列研究，其属于前瞻性研究 6、真实性评价内容：研究设计的论证强度是否高、试验组和对照组测量方 法是否一致、观察期是否足够长、能否判断病因和疾病先后顺序、是否有 剂量效应关系、是否符合流行病学规律、重复性如何、是否有生物学基础 7、临床重要性（需掌握）1）因果相关性强度指标OR/RR： 1.2-L 5为弱联系;1. 6-2. 9中等联系； 大于3为强联系2） NNH：指导致一例疾病发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体例数。 NNH=1ARI【即绝对危险增加率的倒数】二1/（暴露组发病率-对照组发病率）（必须掌握）8、适用性评价：你的患者是否与研究中对象相似、你的患者发生疾病的危 险性多大、八、疾病诊断证据1、金标准：目前医学界公认诊断最可靠的方法（病理活检、尸检、手术发 现、特殊影像学、长期临床随访结果、公认的综合临床诊断标准等）（常 用金标准要掌握）2、选择受试对象要设置病例组和对照组，其中对照组应选择没有目标疾病 的其他病例。特别是易于与该病混淆的疾病。3、真实性评价（必须掌握）1）识别病人能力一一灵敏度，即真阳性率，实际有病且诊断有病的概率。假阴性率，即漏诊率，实际有病但诊断无病的概率2）识别非病人能力的指标一一特异度，及真阴性率，实际无病且诊断无 病。假阳性率，及误诊率，实际无病而诊断有病。其中，灵敏度+假阴性率=1；特异度+假阳性率=1灵敏度和特异度一般一高一低，需要权衡两者，可使用（1）约登指数， 即正确指数，等于（灵敏度+特异度）T,能综合反映特异度和灵敏度。取 值范围0-1,越接近1真实性越好。（2）似然比【LR】，阳性似然比（真 阳性率/假阳性率）越高，阴性似然比（假阴性率/真阴性率）越低则真实 性月好。筛查时选择灵敏度高的诊断方法。4、预测值：预测检查对象患病概率。注意区别阳性预测值和灵敏度，灵敏 度是在已知患病的人中诊断，而阳性预测值在人群中，并不知道是否患病。 与所检人群的患病率相关。（需要掌握）5、联采用合试验：并联一一灵敏度增加，特异度降低串联一一特异度增加，灵敏度降低九、疾病治疗证据1、随机对照试验1）真实性评价一一是否随机抽样（保证样本代表性）、是否随机分组（保 证比较组的可比性）、是否估计样本量、研究对象是都有纳入排除退出标 准。对照的选择是否合适（掌握对照的目的和四个影响因素）、干预措施 是否明确、试验效应选择和测量是否合理、是否使用盲法（包括受试对象、 试验执行者、资料分析者）、是否存在干扰或沾染（需掌握定义）、是否 有研究对象退出（掌握其处理方法，重点掌握意向性分析）对照的目的是消除非处理因素的影响，包括四个因素一一不能预知的结局、 霍桑效应、安慰剂效应、潜在的未知因素的影响。干扰：实验组额外接受其他药物或其他治疗措施导致疗效增加造成假阳性 沾染：对照组额外接受实验组的药物使对照组疗效提高造成假阴性。研究对象退出可采用意向性分析（按原设计方案比较试验组合对照组，反 映原试验意向干预的效果，但会低估其效果）、遵循研究方案分析（只对 依从者分析，往往高估干预效果）、接受干预措施分析。2、（掌握意义）NNT：避免1例不良结局的发生或得到1例有益结果需要 治疗的病例数其意义：1） NNT越小，疗效越好。2） NNT不宜进行不同疾病之间的比较。 3） NNT不仅依赖于治疗本身还取决于基线危险度4） NNT与实践因素有关。3、适应性评价：有效证据是否与经治患者病情一致、采用治疗性证据的可 行性如何、实施治疗时权衡利弊（计算利弊比【LHH】 =1NNT除以1/NNH）、 病人的期望和价值取向。