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2024风湿性多肌痛6类治疗药物新进展风湿性多肌痛（PMR ）患病率为0.37%-1.53% ,好发于50岁以上人 群，其中女性多见，以肩部、颈部和/或骨盆带的近端疼痛和僵硬为特 点。PMR可伴有强烈全身炎症反应，激素治疗有效。PMR的发作与巨细胞动脉炎（GCA）密切相关，约40%-50%的GCA 患者有PMR样表现，而约20%的PMR患者同时合并GCAQ 近年 来，PMR研究有哪些新进展？医学界风湿免疫频道特邀浙江大学医学 院附属第一医院的林进教授进行年度盘点。PMR的发病机制PMR发病机制目前尚不明确，目前提出的理论方向包括遗传易感性、 感染、免疫以及药物诱发（免疫检查点抑制剂、疫苗等）。然而由于 目前仅了解PMR的部分免疫介导机制，因此严格意义上也很难将其 完全分类为自身炎症或自身免疫性疾病4Background: Geneticr epigenetic predisposition, Immunosenescencet Endocrine senescence图1. PMR可视为由炎症性免疫介导的疾病，其发病机制可能与基因、表观遗传、免疫和内分泌衰老等因素有关老年发病的类风湿关节炎（EORA ）与PMR都多发于老年人，均有晨 僵以及肩、践关节疼痛，常常难以鉴别。新近的研究表明，PMR患者 的滑膜组织中主要包含巨噬细胞和T细胞，而PMR中很少观察到中 性粒细胞，并且没有B细胞、自然杀伤细胞或6T细胞。相反，NK 细胞却存在于类风湿关节炎患者的滑液中，并且与疾病严重程度有很 强的相关性。而先天免疫细胞，如M1巨噬细胞和中性粒细胞在EoRA发生中至关 重要，而单核细胞和中性粒细胞或作为促炎细胞触发PMRo先天免疫 激活后，T细胞和B细胞通过趋化因子移动到滑膜，产生慢性炎症反 应，进一步损害关节。在这两种疾病中，Thl和Thl 7细胞的水平都会增加。然而，Tfh细 胞仅在EORA中增加，但在PMR中没有改变。B细胞在EORA中高 度活化，而这可导致抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA ）和类风湿因子（RF ） 产生，但在PMR中B细胞却减少，其意义尚不明确。ftRwwnatevu nc ltnfnr<Coe33 produce CO19and CCUl toMsoeMe< i Z*3ggZEEmtftdmThl7cH一 丁CDM-Wcels were found m MAtMC j OctMM* NK ce JcMe*tfw<fh4bHtF0fCD14-(t*d*tt* FlM fA CMUieWm tWH KPOM R*mj Il SynowriMwibunatiuueTbl 1M7cfOftutoQiniThn fE ILiIMlmiMg2pmd WMocurnRwAicoon ef-22 MGCA J岬心 JfMm, fMoodrmMR6 f hcH tPresaneaafJIcmorlIFIoMrttMnNo pdfk atsbo(MrtYOHMfKAl"0r图2. EoRA与PMR的病理差异PMR的鉴别诊断尽管这两种疾病有相似症状，但临床鉴别中也有蛛丝马迹可循一一 PMR患者的肩部和骨盆带容易出现疼痛和僵硬，而EORA主要侵袭 膝关节、踝关节等大关节，侵袭肩关节和骰关节相对较少。图3.PMR的临床表现大多数EORA患者的ACPA升高，但PMR患者则不然。因此，血清 标志物ACPA或许可以用来鉴别诊断。而如果ACPA也呈阴性，则通 过超声或MR明确滑膜炎可以确诊EORA反之通过超声、MRl或PET 明确的囊外变化,如滑囊炎、腱周炎、囊炎或肌筋膜病变,则提示PMRo 全身症状 低热、体重减轻 典型症状 肩部、骨盆带、颈部及躯干的对称性疼痛和僵硬 功能受限：起床、穿衣困难，上肢抬举受限，下肢 不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难 辅助检查 ESR>40mmh, CRP; IL-6BiratfMMiBrtivvwnaliondua 自身抗体常为阴性”-M 影像学：双侧三角肌下/肩峰下一今一滑囊炎（非特异性），肱二头肌腱/鞘炎J Ow目前PMR的诊断仍可沿用1984年的Healey标准，即PMR的诊断要求年龄在50岁以上，并且满足三个或更多如下标准：持续疼痛1个月或更长时间，涉及如下部位之一：颈部、肩部或骨盆-H+ 市晨僵持续1小时以上对甲强龙（每天20mg ）可产生快速的治疗反应除外其他关节或肌肉骨骼疾病红细胞沉降率（ESR） 40mmh2012年，美国风湿病学会（ACR ）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR ）制订了 PMR的分类标准，其中必要条件包括年龄 50岁，双侧肩胛部疼痛，C反应蛋白（CRP ）升高和/或ESR增快（图4 ）。必矍条件:年彩50岁.双向中胛部性痛.C反应罐门升入和/或红细部沉降率增快条件评分（分）评分、（分履僵持续时间X5 min22假部痛痛或活动受限11类风湿因子或抗环瓜氨酸/门抗体阴性22无其他关节受R11超声检钱:至少一供!肩部具有：角肌卜滑囊炎和/或肱二头肌翰炎和/或左肱美方 冷腆炎（后侧和殿窝处）.并且至少 关Hn右滑腆炎和/或代子潘炎不计分1超声检套：双便!府都行三角肌卜滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎或转子清费炎不计分1注:不包括超声检盒结果,评分为0-6分,X分可诊断风湿性多肌痛;'包括超声检今结果,评分为0-8分.5分可诊新风湿性多肌癌图4.2012年ACR/EULAR的PMR分类标准PMR的用药方案激素是PMR的一线治疗，其治疗目标是控制症状和体征、警惕是否 合并GCAx尽可能减少药物相关不良反应并且关注有无器官损伤的证 据。201 5年ACR和EULAR推出了 8项总体原则和9项具体建议， 治疗上包括初始糖皮质激素（GC）的剂量、治疗策略、后续剂量方案、改善病情的抗风湿药物（DMARDs ）方案以及非笛体抗炎药（NSAIDs ）和非药物干预方案QUrafPfBaneOoeInitial treatment12.5-25 mg/dayHigher dose rf nsk factors for relapse/Protonged therapy (female sex. high ESH peripheral arthts) Lower dose if nsk factors for adverse events (ComofbidNtes, female Mx. comicabon)At 4-8 weeksTangetdoseIOmgZdayAssuming a response to GC treatment (defined mprovement of PMR symptoms by 70 on a VAS)>4*8 weeksIapet by 1mgmoth until dcontinuatxIn case 1 mg tablets are not avaiable or 1mg reductions are not feas>bte. Simriar dose reduction strategies might be appliedRelapseIncrease to pre-relapse doseUnti remission is re-aceved. then taper to dose where reiapse occurred wrtin 4-8 weeksIntWnuSCUiBf (nstlypf9do6Initiaitreatment120 mg every 3 weeksPossible aftemat!e to oral PredneOne rf avaiabte and a lower cumulative GCdosesdesved12-48 weeks100 mg every month, dose reducb by 20 mg every 12 weeks48 weeks40 mg every month, dose reduction by 20 mg every 16 weeks until dcotnuat>onMcttntrwatsInrtiaitherapy7.5-10 mgwekConcorMantIy to oral prednisone m case of ns¼ factors Iof relapse/Dlor.Qer d, ,：7.Foltow-up7.5-10 mg/weekIn case of relapse, insuffert response to prednisone or predntsone rviated adverse events图5.201 5年EULAR/ACR的PMR治疗建议传统合成DMARDs （ CsDMARDs ）的使用方面，目前临床研究结论 在甲氨蝶岭（MTX）对疾病活动度的控制、GC的累积量减少上存在 矛盾，尚不清楚最佳剂量和给药途径，7.5mg-10mg/周和25mg周 的方案仍在探索中。EULAR和ACR认为需要长期GC治疗的复发性 PMR患者以及出现GC相关不良事件或发生GC副作用高风险的患者 应尽早引入MTX联合GC ,英国风湿病学会（BSR ）则认为在两次复 发后应开始使用DMARDso经氢至 回顾性研究：与单独使用GC相比，HCQ治疗在复发率方面没有任何益处 前理性研究：在48例出现外周滑膜炎的PMR患者中，87.5%对HCQ完全有效 HCQ6个月治疗没有获益，录终仍需要使用GCS治疔来氯米特回顾性研究：束氯米特可以减少雄治性PMR的激素累积量RCT研究正在进行（NCTO3576794）硫哩噪冷琉哇啸吟具有一定的减少激素累收量效果，但治疔相关不良事件发生率增加Lcc JH4 Choi ST. Kim JS. d J. Cluncal Chanctcristks Bod ProgDOSUC 自CtorS for EhPsC m patients with POtymyaIgM ceuua （PMR）. Rheumatoi lm. 20133X6）:1475-1480.Diamantopoulm AP. Heflmd H. Myklcbuet G. ChnlCd WUdyknunofmdC M a coftcoslcd-pnng agcnl in giant cell rtctiB and polymyiga rhcuul>o a eaxe tchee Biomcd Res tt. 2013013:1-3.图6.其他csDMARDs治疗PMR的证据而NSAlDS方面，研究发现10%-20%初发或较轻的PMR患者单用 NSAlDS可以控制疼痛症状，但是对于全身炎症控制效果一般(如ESR 和CRP ),因此目前不建议单用NSAIDs治疗PMR ,可使用GC代替 控制全身炎症。PMR的发病机制生物制齐U类DMARDs ( bDMARDs )和靶向合成类DMARDs(tsDMARDs )是近年来PMR新的治疗选项。TNF-a拮抗剂英夫利昔单抗与单独使用GC相比并没有额外的益处，并且不良反