温度范围、启动时机、体温检测、镇痛镇静管理、营养支持、病情监测、神经功能预后评估等ICU脑损伤患者目标体温管理要点.docx

温度范围、启动时机、体温检测、镇痛镇静管理、营养支持、病情监测、神经功能预后评估等ICU脑损伤患者目标体温管理要点脑损伤是导致残疾和死亡的重要原因，目标体温管理作为减少脑损伤、改善神经功能的重要方法被学者们广泛关注，指在预先指定的时间间隔内，将核心体温降低到目标范围并维持稳定，主要目的是降低代谢率和耗氧量，改善生存率和预后。温度范围对于轻度脑损伤、出血风险较高、创伤、近期手术、脓毒性休克或有严重合并症的患者，建议首选维持正常体温为目标，设定在36.037.5o对于脑卒中、重度脑损伤(运动反应或脑干反射消失、恶性脑电图波形、早期CT改变提示脑水肿)、蛛网膜下腔出血、肝性脑病的患者，建议首选低体温为目标，设定在33.036.()。启动时机对于心电图显示ST段抬高型心肌梗死的心搏骤停复苏患者，建议优先进行紧急血管重建后再启动TTMo对于有明确颅内出血的患者，需由神经内科和神经外科医师评估病情后再启动TTM。体温检测建议接受TTM治疗的患者连续监测核心温度，考虑无创、可操作性，通常选用食管、膀胱、直肠温度进行监测。建议医护人员执行TTM策略时可根据临床条件自行选择降温方法及监测方式，但应对其所选方式是否准确进行综合校正。管路建立保证镇痛镇静、血管活性药的及时输入，建议建立有效的中央静脉通路。TTM治疗时，受镇静镇痛、利尿剂等药物影响，患者易出现血压波动，且需要进行动态实验室检查和动脉血气分析，建议建立有效的动脉通路行有创血压和各实验室指标监测。抗凝盐水低温时胃肠功能蠕动减弱，易出现胃潴留或误吸，建议提前置入鼻胃管或鼻肠管。镇痛镇静管理采用阶梯化的疗法抑制寒战，优先选择非镇静类药物，其次是镇痛镇静药，最后选用神经肌肉阻滞剂。严重寒战时可选用神经肌肉阻滞剂，但不作为常规使用。镇痛镇静药物的药物动力学可在低温时减慢药物的代谢和排泄，医护人员应考虑其对神经系统潜在的长期影响，减少给药剂量和（或）增加给药时间。机械通气与氧气管理建议在TTM的最初阶段,监测动脉C02分压目标值为35-45mmHg（ImmHg=O.133kPa）外周动脉血氧饱和度目标值为94296%,动脉02分压目标值为65100mmHg,避免过度通气致脑血管收缩加重脑缺血和（或）低氧血症致脑水肿加重脑损伤。©f氐体温会降低患者的每分通气量使C02分压假性下降、02分压假性升高影响血气值的准确性，建议采集血气时可选择体温明显下降后这一阶段进行，解读时对血气指标进行温度校正。血流动力学支持包建议将患者的血压控制在合理范围保证血流动力学稳定，监测收缩压的目标值应90mHg,平均动脉压目标值应65Hg（最佳范围80100mmHg）,以确保脑组织灌注。©TTM治疗温度为33.0时，若患者血压、乳酸、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度正常，心动过缓则可保持常规监测，不予治疗。对于大多数需要血管加压药的患者，建议使用去甲肾上腺素作为一线药物。输注晶体液纠正低血容量目标：MAP>65mmHg乳酸降低或正常尿>0.5m1kgh目标：PaO210-13kPaSaoJ94-98%PaCOi45-6kPa潮气B6fm1/kg营养支持(g雅荐在TTM期间早期以低速率启动肠内营养，根据胃肠情况,调整喂养速率，动态监测胃肠功能。对于血流动力学不稳定及血容量未完全复苏的ICU患者，在TTM期间禁用早期肠内营养。病情监测©TTM期间(尤其在33.OC时),对常见并发症进行监测，特别是加强心律失常的监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤动、心室颤动、QT间期延长。在护理过程中，对肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、胃肠道损伤、低血压、出血、深静脉血栓形成、感染、癫痫等并发症进行常规监测。TTM期间尤其是使用体表降温装置时,注意皮肤的观察与保护,警惕皮肤损伤的发生。(1eve13b)神经功能预后评估心搏骤停后存活患者建议在16个月后使用脑功能分级量表(Cerebra1PerformanceCategory,CPO对其神经功能预后进行评估，以指导治疗策略。神经重症患者建议在6个月后使用格拉斯哥昏迷评分(G1asgowComaSca1e,GCS)、日常生活能力(Barthe1指数)、改良Rankin量表和美国国立卫生研究院卒中量表(Nationa1InstitutesofHea1thStrokeSca1e,N1HSS）评估神经功能预后，以指导治疗策略。建议动态监测神经元特异性烯醇化酶、脑电图、头颅CT/MRI等，综合评估患者神经功能预后和治疗反应性，受低温影响，评估会存在误差，评估后不符合不良预后标准，应继续支持治疗，直到预后明确。建议随访患者近期（WI个月）病死率和远期（23个月）病死率，以评价TTM的疗效。