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巨噬细胞极化与结核分枝杆菌感染的研究进展2023摘要结核病是由结核分枝杆菌(MyCObaCteriUmtUberCUIOsis,MTB)感染引起的慢性传染性疾病，严重危害人类健康，耐药MTB的出现加剧了疾病治疗的困难。作为抵抗MTB的主要宿主细胞，巨噬细胞极化的M1型和M2型巨噬细胞两个亚群在宿主结核感染中发挥了不同的作用。巨噬细胞的极化状态与结核病的发生、进展和转归密切相关，本文对结核病相关的M1型和M2型巨噬细胞之间极化的动态平衡及所涉及的信号通路进行综述,以期为结核病疫苗的研制和有效防治提供理论依据。关键词：分枝杆菌，结核；极化；巨噬细胞；综述文献(主题)由结核分枝杆菌(MyCobaCteriUmtubercu1osis,MTB)感染所致的结核病仍然是全球重大公共卫生问题，据2023年全球结核病报告指出，2023年全球新发结核病患者数为1060万例，发病率新增3.6%,耐药结核病新增45万例，在单一传染病中高居榜首，结核病防治仍面临巨大困难。巨噬细胞作为一类多能免疫细胞，其通过吞噬、清除和分泌功能来维持机体在抗感染中的稳态过程，是抵御病原体入侵的第一道防线。巨噬细胞是结核病免疫病理的核心细胞，是机体获得抗结核免疫的主要细胞，在巨噬细胞杀伤MTB的过程中，巨噬细胞通过发生极化、自噬、凋亡和焦亡等发挥清除MTB的功能,在机体抗结核过程中发挥着极其重要的作用。当MTB侵入人体后，在被巨噬细胞直接消杀的同时，也启动了经抗原提呈后的适应性免疫，这一过程伴随着杀菌和MTB免疫逃逸的长久斗争，可使MTB长期持久地存活于免疫功能正常的巨噬细胞内。当受到不同微环境因素的调节和诱导时，不同作用且功能相反的M1型（抑制MTB的生长）和M2型（抗炎并介导MTB免疫逃逸）巨噬细胞的平衡也会发生变化。极化后的巨噬细胞与各种细胞因子协同作用调节MTB感染的过程和结局，但MTB也可以通过破坏巨噬细胞成分，抑制相关作用因子的表达和释放等影响巨噬细胞的极化方向，以利于自身在巨噬细胞内的存活。本文就巨噬细胞极化与结核分枝杆菌感染的研究进展进行综述,以期为结核病疫苗的研制和抗结核治疗提供思路。一、极化在巨噬细胞抗MTB中的作用（-）巨噬细胞极化的概述巨噬细胞极化是来源于胚胎巨噬细胞的祖细胞和骨髓的巨噬细胞在不同环境因素下出现功能、表型和形态的分化。极化的巨噬细胞有多种亚型，根据其功能的不同，主要存在两种极化的状态，即经典活化的M1型和选择性活化的M2型；此外，也包括参与某些疾病的巨噬细胞，如肿瘤相关巨噬细胞、CD169+巨噬细胞、T细胞受体巨噬细胞等。M1型巨噬细胞可由辅助性T细胞I(ThI)细胞因子如Y-干扰素(IFN-Y)s肿瘤坏死因子(TNF-)和细菌脂多糖(1PS)等刺激诱导而发生极化，并在极化后分泌高水平的促炎因子TNF-白细胞介素(I1)-18I1-1J1-6sI1-12sI1-23s环氧化酶-2(cyc1ooxygenase2zCOX-2)s诱导型一氧化氮合酶(iNOS)和低水平的I1-10,再通过激活烟酰胺腺口票呛二核甘酸磷酸(nicotinamideadeninedinuc1eotidephosphate,NADPH)氧化酶系统产生活性氧基团(reactiveoxygenspecies,ROS),参与感染期间病原体的清除。因此，M1型巨噬细胞具有强大的抗微生物和抗肿瘤活性，并介导ROS诱导的组织损伤、损伤组织的再生和伤口愈合,发挥促炎和细胞毒性作用。M2型巨噬细胞可通过I1-4受体(I1-4R)激活信号转导和转录激活因子6(STAT6)作用，从而被Th2细胞因子I1-4和I1-13极化另外,I1-10也可以通过I1-IO受体(I1-10R)激活STAT3来调控M2型巨噬细胞极化；同时还可以由巨噬细胞集落刺激因子(macrophageco1ony-stimu1atingfactor,MCSF)sI1-33和I1-21等刺激发生极化，分泌大量的I1-10、转化生长因子邛(TGF邛)、I1-I受体拮抗剂(inter1eukin-1receptorantagonist,I1-1ra)s趋化因子CC配体18(CC118)sCC117sCC124s精氨酸酶1(arginase1zArg1)和基础炎症因子Fizz1(foundininf1ammatoryzone1),通过抑制T细胞的增殖和活化来调节Th2型免疫应答。M2型巨噬细胞具有强大的吞噬、清除碎片和凋亡细胞、促进组织修复和伤口愈合的能力；在MTB感染中，M2型巨噬细胞参与抗炎和组织修复,有利于病原体的免疫逃逸。根据诱导分化的分子不同，可将M2型巨噬细胞分为M2axM2b、M2c和M2d共4种亚型。其中，M2a巨噬细胞由I1-4或I1-13刺激产生，具有促进细胞生长、组织修复和增加细胞内吞活性的作用；M2b巨噬细胞由To11样受体(TO1i-Iikereceptor,T1R)配体和I1-邛诱导形成，可通过促进Th2分化调节免疫功能；M2c巨噬细胞由糖皮质激素、I1-10和TGF-刺激产生，加强凋亡细胞的吞噬作用；M2d巨噬细胞由T1R拮抗剂刺激形成，具有促进血管生成和肿瘤生长的作用。尽管M1型和M2型巨噬细胞两种极化状态功能迥异，相互拮抗，但在一定状态下可相互转换，共同维持着机体免疫的一个动态平衡。(二)巨噬细胞极化在结核性肉芽肿中的重要作用MTB感染典型的病变是形成结核性肉芽肿，MTB进入肺组织后,被肺泡巨噬细胞吞噬、隔离形成吞噬体，并迁移到肺间质形成肉芽肿，其他免疫细胞,包括中性粒细胞、上皮样巨噬细胞、泡沫细胞等在感染阶段被募集到肉芽肿组织周围，吸收MTB并形成新生的肉芽肿。结核性肉芽肿通过在上皮样巨噬细胞的边缘形成一个限氧环境来抑制MTB的生长和传播，并将MTB包裹形成阻止细菌逃逸的屏障，将其与其他肺组织隔离，以利于细菌清除和促炎细胞因子的产生，使机体受益。但是，肉芽肿在一定程度上也限制了免疫细胞的运输和阻碍免疫效应物进入感染部位，导致与感染细胞直接相关的保护性细胞因子缺乏为MTB提供了一个宽松的环境，使其免于清除并长期存活。结核性肉芽肿形成的早期，巨噬细胞极化状态以M1型巨噬细胞为主，可明显促进结核性肉芽肿的形成，表现为肉芽肿样结构数量增加，巨噬细胞体积增大，降低MTB的载量。但随着时间的推移，M1型巨噬细胞相关标志物的表达水平逐渐降低，而M2型巨噬细胞相关标志物的表达水平逐渐升高，表现出与M1型巨噬细胞相反的作用。因此，在非肉芽肿性肺组织中可见M1型和M2型极化的巨噬细胞，而在结核性肉芽肿后期、坏死性和非坏死性肉芽肿中均以M2型巨噬细胞为主。M2型巨噬细胞标志物在结核性肉芽肿内部区域更为丰富，表明结核病灶内M1型与M2型巨噬细胞表型的平衡可能决定了肉芽肿组织内特定区域MTB的控制。另有研究也表明，与药物敏感结核病相比，耐多药/广泛耐药结核病(mu1tidrug-resistantandextensive1ydrug-resistanttubercu1osis,MDR/XDR-TB)的M2型巨噬细胞极化率比M1型巨噬细胞极化率更高,说明选择性激活的M2型巨噬细胞在MTB规避宿主免疫防御方面发挥着关键作用，并可能导致MDR/XDR-TB治疗失败，从而发生慢性持续性的感染。二、巨噬细胞极化的抗MTB机制MTB侵入机体后，巨噬细胞表面的T1RsC型凝集素受体(C-typeIectinreceptor,C1R)、清道夫受体(SCaVengerreCePtor,SR)、NoD样受体和环鸟苗酸-腺苗酸合成酶等模式识别受体(patternrecognitionreceptor,PRR)均可识别MTB的病原体相关分子模式(pathogen-associatedmo1ecu1arpatterns,PAMP),尤其是T1R家族成员涉及到MTB的胞壁抗原、脂蛋白和毒力蛋白等众多抗原的识别。T1R是模式识别受体对感染性微生物最具代表性的免疫反应，但那些在巨噬细胞表面表达的T1R受体可能对预防MTB感染并没有太大贡献；相反，C1R对识别MTB的PAMP更为重要。这些表面受体在MTB感染时能快速启动固有免疫防御，刺激巨噬细胞分泌促炎细胞因子，从而发挥杀菌作用。大量研究证实巨噬细胞极化相关信号通路有JAK/STAT通路、JNK通路、PI3KAKT通路、NotCh通路和NF-KB信号通路等。活动性肺结核患者的I1-37水平下降,并伴随着IFN-忻口I1-12浓度降低及I1-1。和TGF-B水平升高，而治疗后I1-37水平升高，抑制了促炎细胞因子的产生和诱导巨噬细胞向M2表型发展。但有研究通过MTB感染缺失I1-4R0勺小鼠，发现M2型巨噬细胞在结核病进展中并未起到核心作用。另有研究发现，在MTB抗原存在的情况下，丝氨酸蛋白酶、凝血酶和胰蛋白酶可诱导人单核细胞释放I1-4,同时上调巨噬细胞甘露糖受体CD206,通过蛋白激酶激活的受体蛋白酶激活受体(PAR)-I和PAR-2来调节单核细胞向M2型巨噬细胞分化。而在MTB处理Wnt5a敲除小鼠的肺组织和骨髓来源的巨噬细胞时，炎性因子(TNF-I1-1sI1-12sI1-6)分泌减弱，同时诱导非极化的MO巨噬细胞向M2表型发展，增加了MTB感染小鼠非极化的MO巨噬细胞的凋亡。另外，早期分泌抗原靶6(ESAT-6)驱动非极化的MO巨噬细胞和抗炎的M2型巨噬细胞向促炎M1表型分化，随后诱导全活性巨噬细胞从M1表型向M2表型转换。在感染MTB后，M1型巨噬细胞固有免疫应答基因(innateimmunityregu1atorygenezInregs)表达增多，通过自噬相关基因(autophagy-re1atedgenezATG)-RaS相关蛋白7(Rab7)-组织蛋白酶途径向T细胞增加抗原呈递，或在ATG5启动子处表现出组蛋白乙酰化增加并产生自噬，以达到抗结核效果。随着时间的推移，在MTB感染后期观察到巨噬细胞从M1型向M2型的转化，M2型巨噬细胞的抑制杀菌作用为MTB绕过宿主免疫系统攻击创造了有利条件。值得注意的是，一种靶向CD44的纳米脂质体能够促进促炎因子I1-1.TNF-西口I1-12的分泌，增强巨噬细胞对CD4+T细胞抗原的提呈，有效帮助宿主抵抗结核感染。通过制备脂质体包裹靶向肿瘤相关巨噬细胞表达基因的SiRNA,包裹siRNA的脂质体靶向并沉默信号转导STAT3和缺氧诱导因子1a(HIF-1),增加浸润的巨噬细胞(如CD11b+细胞)进入到肿瘤微环境的水平，提高了M1型巨噬细胞(如CD169+细胞)数量，从而获得抗肿瘤治疗应答。目前，尚未有关于脂质体靶向巨噬细胞极化在结核病治疗方面的研究，但研究人员可以借鉴这一研究思路，比如学习脂质体包裹mRNA在新型冠状病毒疫苗中的成功应用，使脂质体靶向治疗成为抗结核治疗中极具潜力的一种手段，如从利用脂质体靶向并调控巨噬细胞极化角度出发，增强宿主杀伤MTB的免疫能力。在一项关于脊柱结核的研究中发现，STAT1和CXC11O不仅参与了骨破坏和重建而且作为主要转录因子参与了脊髓结核的M1型巨噬细胞的极化，导致炎症反应的发展。鞘氨醇-1-磷酸(S1P)类似物通过将巨噬细胞极化为M1型巨噬细胞，减少了抗炎细胞因子I1-IO的分泌，并诱导感染巨噬细胞中一氧化痰(NO)的分泌，在分枝杆菌感染后提供宿主防御潜力。另外，前列腺素E2(PGE2)通过前列腺素受体EP2/EP4抑制人巨噬细胞中1,25-二羟基维生素D3诱导的人源阳离子抗菌肽(hCAP18)I1-37的表达,同时PGE2损害了维生素D3诱导的组织蛋白酶的表达和伴随的自噬激活，促进了巨噬细胞中MTB的生长。诸多研究表明，众多信号通路参与了巨噬细胞的极化，但MTB感染对巨噬细胞极化的影响尚未完全阐明。对巨噬细胞极化及其调节机制进行深入研究，探索其潜在机制可能成为抗结核治疗的新突破。三、MTB抑制巨噬细胞极化的分子机制宿主巨噬细胞的极化状态对入侵病原体的免疫反应的进展至关