自体动静脉内瘘病理及手术口出血、手术侧肢体肿胀、血管痉挛、血栓形成和通路相关肢体缺血综合征等常见并发症临床要点.docx

自体动静脉内疹病理及手术口出血、手术侧肢体肿胀、血管痉挛、血栓形成和通路相关肢体缺血综合征等常见并发症临床要点自体动静脉内屡(AVF)是首选的长期血管通路，然而术后可能会出现多种并发症，包括出血、血栓形成、肢体肿胀以及肢体缺血综合征，手术者及血管通路团队应密切关注患者术后情况，早期发现并迅速采取干预措施，以减轻或避免并发症的发生。手术口出血主要发生在AVF建立早期，以手术口轻微渗血常见，主要与AVF手术创伤、ESRD患者凝血功能障碍、手术后抗凝药物使用有关，可加强换药，适当加压，动态观察，大多可自行停止。对于切口活动性出血、手术口部位皮下血肿且逐渐增大、局部压迫症状明显者，应重新打开切口，积极寻找出血部位并予处理。手术侧肢体肿胀AVF手术后局限于手术部位的轻度水肿，大多数为手术创伤所致,手术后鼓励患者抬高术侧肢体,增加手部活动，一般在手术后37天内缓解。AVF建立后1个月水肿不缓解，以手术侧整个肢体肿胀为临床表现，伴有上肢及胸壁静脉曲张，既往有中心静脉损伤病史的(心脏起搏器、PICC置入、透析导管、胸颈部手术等)，应高度怀疑中心静脉狭窄可能，建议完善中心静脉CT血管成像检查后处置。血管痉挛相对年轻的患者更容易出现AVF手术后血管痉挛，常表现为手术结束时新建AVF血管杂音或震颤消失。当患者出现上述现象时，应嘱患者加强肢体远端活动，予局部热敷、在患者能耐受的程度下局部按摩、肌肉注射罂粟碱等方式缓解。血栓形成AVF建立后，如持续触诊无震颤、听诊无血管杂音，血管超声提示无血流信号，应考虑血栓形成。新建AVF的血栓形成多与供血动脉过细、动脉持续痉挛、静脉狭窄、手术缝合技巧等因素有关。应重新评估AVF血管情况，必要时重建AVFo通路相关的肢体缺血综合征AVF建立后，因局部血流动力学发生变化，血流不经过毛细血管床直接进入静脉，造成远端肢体供血减少，血流量不足，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现为肢端发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可导致肢体远端溃疡甚至坏死。根据通路相关的肢体缺血综合征分级：1）对于无明显临床症状和仅表现为肢端发凉、发绢、麻木等轻度缺血症状的，鼓励患者手部活动、注意保暖，使用改善循环类药物,多可自行缓解或耐受。2）保守治疗不能缓解且症状严重者，可根据发病机制（AVF高流量、动脉狭窄性性病变、远端动脉病变等）采取不同的手术治疗。手术治疗方式主要包括：静脉分支结扎术、经皮腔内血管成形术、限流术（如条带捆扎法、MI11ER法及内屡皱褶等）、近端血管重建-远端动脉结扎术，远端梯动脉结扎术、流入道动脉近端化、流入动脉远端化。3）对于已出现远端肢体溃疡、坏死，和/或经上述治疗症状不缓解的患者，建议结扎内屡。