职业卫生技术服务机构资质申请表.docx

职业卫生技术服务机构资质申请表（新申请延续）申请单位：（盖章）填表日期：年月日单位名称注册地址单位性质成立日期法人执照（证书）编号法定代表人固定资产万元工作场所面积平方米联系人联系电话通讯地址传真邮编申请职业卫生技术服务业务范围计量认证证书编号取得培训资质的专业技术人员数技术负责人（评价）技术负责人（检测）质量控制负责人申请单位承诺声明1 .本单位自愿申请职业卫生技术服务资质，并做如下承诺：2 .本单位同意遵守国家相关法律、法规的规定，依法从事职业卫生技术服务活动。3 .本单位保证申请书所填信息与提交的申报材料真实、准确，并承担由此产生的法律责任。4 .本单位按照职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业卫生技术服务机构资质申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条件的审查。5 .本单位如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业卫生技术服务活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受监督管理，并对作出的职业卫生技术服务结果承担法律责任。申请单位法定代表人（签名）：日期：申请单位（盖章）职业卫生专职技术人员一览表序号姓名性别出生年月学历所学专业职称职务/岗位相关工作年限培训合格证书号备注栏专职技术人员构成对照表（第一类）1高级技术职称的专业人员不少于4名序号姓名培训合格证书号职称2具有2年以上检测工作经历的检测人员不少于8名，且高级技术职称不少于1名序号姓名职称检测工作经历年限3具有2年以上评价工作经历的评价人员不少于8名，且高级技术职称不少于2名序号姓名职称评价工作经历年限4职业卫生工程技术人员不少于2名（其中通风相关专业人员不少于1名），且中级技术职称不少于1名序号姓名职称专业5具有2年以上工作经历的公共卫生专业人员不少于2名，且中级技术职称不少于1名序号姓名职称专业工作经历年限专职技术人员构成对照表（第二类）1高级技术职称的专业人员不少于1名序号姓名培训合格证书号职称2具有2年以上相关专业工作经历的放射卫生相关专业人员不少于2名序号姓名职称检测工作经历年限申请业务范围与职业卫生专职技术人员对照表序号申请的业务范围姓名职称学历所学专业毕业时间培训合格证书号相关工作年限其它专业能力证明职业卫生仪器设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期精密度或不用途数量最近检定日期检定周期状态确定度职业病危害因素检测项目序号检测项目I条件要求有/无*化学有害因素（一）金属类1铺及其化合物2钢及其化合物3镀及其化合物4钿及其化合物5镉及其化合物6钙及其化合物7铭及其化合物8钻及其化合物9铜及其化合物10铅及其化合物11锂及其化合物12镁及其化合物13镒及其化合物14汞及其化合物15铝及其化合物16镇及其化合物17钾及其化合物18钠及其化合物19锯及其化合物20铝及其化合物21铭及其化合物22锡及其化合物23鸨及其化合物24帆及其化合物25锌及其化合物26错及其化合物27锢及其化合物28钮及其化合物（二）非金属类29硼及其化合物30无机含碳化合物31无机含氮化合物32无机含磷化合物33神及其化合物34氧化物35硫化物36硒及其化合物37确及其化合物38氟及其化合物39氯及其化合物40碘及其化合物（三）有机类41烷烧类化合物42烯煌类化合物序号检测项目条件要求有/无43混合燃类化合物44脂环燃类化合物45芳香燃类化合物46多苯类化合物47多环芳煌类化合物48卤代烷烧类化合物49卤代不饱和燃类化合物50卤代芳香燃类化合物51醇类化合物52硫醇类化合物53烷氧基乙醇类化合物54酚类化合物55脂肪族酸类化合物56苯基酸类化合物57醇酸类化合物58脂肪族醛类化合物59脂肪族酮类化合物60酯环酮和芳香族酮类化合物61醍类化合物62环氧化合物63竣酸类化合物64酸酊类化合物65酰基卤类化合物66酰胺类化合物67饱和脂肪族酯类化合物68不饱和脂肪族酯类化合物69卤代脂肪族酯类化合物70芳香族酯类化合物71异氟酸酯类化合物72月青类化合物73脂肪族胺类化合物74乙醇胺类化合物75股类化合物76芳香族胺类化合物77硝基烷燃类化合物78芳香族硝基化合物79杂环化合物80有机物定性（四）农药类81有机磷农药82有机氯农药83有机氮农药（五）其他化合物84药物类化合物85炸药类化合物86生物类化合物（六）粉尘类87总粉尘序号检测项目条件要求有/无88呼吸性粉尘89粉尘中游离二氧化硅90粉尘分散度91石棉纤维二物理有害因素92高温93高气压94低气压95手传振动96噪声97照度98紫外辐射99高频电磁场100超高频辐射101微波辐射102工频电场103激光辐射104通风（风速、风量、风压）放射卫生防护检测项目类别检测项目备注条件要求有/无序号名称非医用辐射设备及场所检测1工业射线探伤放射防护检测X、Y和中子等射线探伤2人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测3非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器）4含密封源仪表放射防护检测5密封放射源及密封Y放射源容器放射防护检测6非密封放射性物质放射防护检测7中子工作场所放射防护检测8X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测9其他放射工作场所放射防护检测工作场所放射性核素分析10Y放射性核素分析11放射性核素分析12B放射性核素分析13总放射性分析14总B放射性分析15氢及其子体检测16放射性气溶胶检测技术负责人/质量控制负责人简历表姓名性别出生日期所在单位联系地址联系电话E-MAI1手机职称职务培训合格证书号身份证号码毕业院校毕业时间所学专业最终学历参加工作时间从事专业累计年限学习及工作简历：签字：年月日从业机构确认意见:（盖章）: