破土作业许可证.docx

破土作业许可证许可证编号:企业内部地面开挖、掘进、钻孔、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证破土作业许可证应在开始日之前三天提交，紧急情况例外申请作业单位施工单位施工地点作业负责人作业人员作业时间年月日时分起至年月日时分止作业内容填写人如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。序号作业条件确认确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2电信电缆已确认，保护措施已落实。3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线施工。5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。6已进行放坡处理和固壁支撑。7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全部门。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B修坡道。9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防爆灯。11作业人员必须佩带防护器具。12补充措施：破土作业许可证签发施工单位负责人意见签名现场安全负责人意见签名施工区域所在单位审批意见：签名主管领导审批意见：签名完工验收年月日时分签名注：1、审批人必须是施工主管部门负责人和施工区域所属单位领导，作业签发条件有确认人签名确认。2、一个施工点一票，有效时间最长三天（界区外不超过1周）。3、此票一式三联，第一联交现场施工管理人员随身携带，第二联交施工主管单位留存，第三联交施工区域所在单位留存4、大型危险破土作业要制定施工作业方案，并经公司（厂）主管领导或职能部门审批。