特应性皮炎的诊治常规.docx

特应性皮炎的诊治常规特应性皮炎（或称为特应性湿疹）（AD）又称异位性皮炎、遗传性过敏性皮炎，是一种好发于皮肤皱褶处的瘙痒性、炎症性皮肤病。病因与IgE升高、各种变应原（屋尘螭、食物、感染变应原、花粉、接触刺激物变应原）的作用、细胞介导免疫异常、炎症细胞和介质、血管反应、剧烈瘙痒和皮肤反应、遗传、异位性的B肾上腺素能阻滞等有关。【临床提要】1 .皮肤症状瘙痒。可为全身性或局限性，耳、头皮、颈、肘窝、胭窝、腕、手、踝和足背瘙痒尤甚。瘙痒可为间歇性，夜晚明显，尤其临睡前。色素异常。炎症后色素沉着和色素减退，常伴发白色糠疹。眶下褶，亦称Morgan褶，是下睑皮肤上的皱褶。眶周黑晕。眶周境界不清的暗灰色晕，约见于半数病例。干燥症。皮肤干燥、鳞屑和软裂，踝、跖等部位尤重。皮肤白色划痕阳性。划痕后1520秒，红晕为苍白替代（缺），持续520秒。2 .各期要点（1）婴儿期（出生2岁）：亦称婴儿湿疹。常在生后23个月时发病，好发于双颊，表现为急性、亚急性湿疹。头皮、耳后黄色厚痂。多数在12岁自愈。（2）儿童期（311岁）：屈侧（肘窝、胭窝）受累更明显，苔葬样变为其特征，有痒疹和湿疹斑块（常为钱币状）。多数患者在20岁后病变可自发消退,少数可持续到老年期。（3）青少年期或成人早期（1220岁左右）：皮损好发于面、颈、四肢屈侧和躯干上部，主要症状为瘙痒、苔萍样变、痒疹、抓痕和结痂。3 .伴发病过敏性哮喘和鼻炎；寻常性鱼鳞病；白内障。4 .分型两种类型：混合型（并发呼吸道过敏反应）和单纯型，后者又可分为内源性和外源性，其中外源性特应性皮炎患者皮损中的T细胞可分泌I1-4,且其皮肤分化的T淋巴细胞表面可表达更多的I1-13o5 .诊断标准异位性皮炎的诊断标准。（1）主要条件：瘙痒性皮肤病或在儿童期有搔抓或摩擦。（2）次要条件：2岁以内发病（此条不适合4岁以内患儿）;皮肤皱褶受累的病史（包括10岁以内患儿的颊部）;泛发性皮肤干燥的病史；其他异位性疾病的个人史，或4岁以内患儿的一级亲属有异位性疾病病史；明显的屈侧皮炎，或4岁以内患儿的颊/额部和肢体外侧皮炎。诊断要求：主要条件+2个以上（三3个）次要条件，且应排除疥疮。6 .鉴别诊断本病须与湿疹、婴儿脂溢性皮炎及神经性皮炎相鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则恢复皮肤的正常湿度，寻找和去除诱发因素，止痒和减轻炎症反应。特应性皮炎外用药的选择同其他湿疹皮炎及接触性皮炎相同。用药选择主要是依据患者年龄、分期、损害类别、部位和病程，有无感染及先前的治疗效果来确定的。（二）基本治疗1作用靶位阻断变应原与肥大细胞和巨噬细胞表面IgE互相作用的变态反应，阻断血管功能失调的非变态反应，以及对机械或化学刺激的痒阈降低，抑制和对抗其上述反应所释放的组胺、白三烯和细胞因子等介质，改善AD临床症状，如瘙痒、湿疹、痒疹或苔葬样变。7 .去除诱因和激发因素避免接触抗原，包括环境空气中抗原，饮食调节。8 .制止恶性循环瘙痒-搔抓循环，皮肤干燥-瘙痒循环,皮炎湿疹感染-超抗原恶性循环。9 .心理治疗防止心情抑郁。10 局部治疗润肤剂/保湿剂，糖皮质激素，抗感染药，止痒剂，他克莫司"，叱美莫司11 系统治疗抗组胺类药物与肥大细胞膜稳定剂，白三烯抑制剂，糖皮质激素及其他免疫抑制剂，免疫调节剂、生物制剂。12 抑制金黄色葡萄球菌酌情系统使用青霉素、头匏菌素,对鼻部带菌者局部用莫匹罗星。用于中至重度特应性皮炎；“用于轻至中度特应性皮炎。（三）治疗措施1 .一般治疗（1）避免诱发及加重因素1）刺激物：异位性皮炎患者皮肤多较干燥，易受肥皂、羊毛及尼龙织物的刺激，故应选用中性和去脂效果较差的肥皂，或不含肥皂的清洁剂，少接触洗涤剂。此外，患者还应减少活动，避免出汗过多而加重瘙痒。2）变应原：避免接触吸入性和食物变应原。若对尘螭过敏，可将枕芯和床垫换成塑料制品，使用空气净化剂；亦可用尘满浸液脱敏。对于可能诱发本病的食物应忌食，但对儿童的限制应放宽，以免发生营养不良。（2）恢复皮肤的正常湿度：纠正皮肤干燥及止痒，是急性期和慢性期治疗的关键。急性发作时，可温水浴1520分钟，每天3次，同时还可去除痂皮、减少渗出。浴后应用柔软毛巾擦干再外用其他药物，受累区域封包35分钟以防止蒸发，未受累皮肤可使用白凡士林等温和的软膏。病情好转后温水浴次数可减至每天12次，润滑剂每天使用3次以上。1：40BUr-row溶液适用于渗出性皮损。(3)精神疗法：关怀患儿，正确认识本病，积极配合治疗可加速本病缓解与痊愈。2 .局部治疗(1)糖皮质激素：外用原则上应选用最弱效的糖皮质激素，如弱效类醋酸氢化可的松、中效类糠酸莫米松、丁酸氢化可的松，每日不超过2次。急性期应选用0.025%0.1%曲安西龙软膏等中效制剂，但面部、腹股沟及腋窝处皮损则应外用1%氢化可的松软膏等弱效制剂。炎症消退后可减少用药次数，糖皮质激素的强度也应适当降低，病情控制后可换用焦油剂或润滑剂。(2)焦油类：焦油制剂也有抗炎作用，尤其适用于亚急性、慢性期皮损，常用的有煤焦油、焦油凝胶及2.5%5%1CD溶液。(3)辣椒素：辣椒素已用于痒疹、银屑病的治疗。动物实验表明，0.025%辣椒素可显著的改善异位性皮炎皮损，减轻瘙痒，长期使用无不良反应。(4)多塞平搽剂：多塞平为三环类抗抑郁药，是Hi、H2及毒蕈碱受体阻断剂，目前已被正式批准作为外用药治疗异位性皮炎。局部使用可显著减轻实验性瘙痒，但药物可引起困倦。(5)改善皮肤屏障的药物：异位性皮炎患者皮肤屏障功能受损，皮肤敏感性高且较为干燥，主要与角质层内神经酰胺类物质减少有关。外用含神经酰胺类润肤剂作为一种辅助疗法，可有效改善异位性皮炎皮肤屏障功能。(6)维生素E霜(2%)：含维生素E20g,霜剂基质加到IOOOgo可润滑、保护皮肤，防止皮肤干裂。(7)他克莫司(FK506)：与环匏素有相同的生物学活性。欧洲共治疗213例特应性皮炎患者，取得显著疗效。浓度为0.03%,0.1%,与糖皮质激素相比，其穿透力较差，长期使用不致皮肤萎缩或系统吸收，且可使用于面颈部。(8)叱美莫司(ASM981)：新型免疫调节剂，1%叱美莫司软膏可有效防止异位性皮炎病情发展，其独特的疗效和低的毒副作用，有可能成为治疗特应性皮炎的一线药物。3 .系统治疗(1)抗组胺药物：选用有镇静作用的抗组胺药物，但也有研究显示有镇静和非镇静抗组胺药物对于异位性皮炎伴发的瘙痒均无效。小儿一般应用0.2%苯海拉明糖浆0.51m1(kgd),分3次口服或氯苯那敏(24mg,每日23次)。焦虑患者宜选用多塞平(50mg,睡前口服，或25mg,每日3次)。(2)糖皮质激素：应慎用，虽然糖皮质激素可迅速控制病情，但停药后多会复发；若给予短程疗法，则应加强局部处理以免减药过程中出现复发。（3）白三烯抑制剂：扎鲁司特，成人20mg,每日2次。孟鲁司特成人IOonIg,每日2次，对特应性皮炎有良效。齐留通成人400600mg/次，每日4次,小儿酌减，疗程46周。（4）免疫抑制剂：对于重症病例，环苑素有确切疗效，但停药后短期内即复发，外用环匏素无任何疗效。亦有用环磷酰胺（IoonIg/d）、硫嗖喋吟（50100mgd）取得疗效者。（5）霉酚酸酯（MMF,骁悉，霉酚酸吗琳乙酯）：用MMF治疗10例中重度、常规治疗抵抗的异位性皮炎患者，给予MMFIg口服，每日2次连用4周，第5周减量至每日0.5g,连用4周。在治疗的第4周，所有患者的严重度指数明显下降（P<0.5）oBenez等用MMF成功治疗3例红皮病型异位性皮炎患者，给予2gd口服，在治疗的第5周，红皮病症状完全消退，5个月后，MMF减至1gd,共治疗29个月。在儿童因有效及安全剂量尚无明确界定故不推荐使用。（6）抗细菌及抗真菌治疗：异位性皮炎可因皮肤真菌、细菌、病毒感染而恶化，因此可考虑系统或局部使用抗细菌及抗真菌药物。（7）免疫调节剂：如胸腺素类，治疗6周后病情有一定程度改善，但有时可复发。（8）Y-干扰素（IFN-Y）：皮下注射重组IFN-y可使异位性皮炎明显好转，但停用后即复发；双盲对照试验表明IFN-Y明显优于安慰剂，嗜酸粒细胞计数减少，血清IgE无变化。(9)静脉内大剂量免疫球蛋白注射(HdIVIg):研究证实，HdIV1g治疗重型、对激素有依赖性的特应性皮炎患者有确切疗效。研究还发现，单用HdIVIg治疗儿童型特应性皮炎，其有效率高达90%,而成人仅达48%,但作为辅助疗法对糖皮质激素抵抗的特应性皮炎成人患者可提高疗效。4.饮食排除疗法仅适用于中重度，经常规治疗无效的患者。过敏原检测试验虽有一定帮助，但阴性结果不能完全排除食物过敏。自动耐受现象。患者年龄越小，过敏食物越多，年龄越大，过敏食物越少，说明有自动耐受现象。限制饮食方法。第一步可仅限制奶、蛋(包括鸡肉)，限制3周后，再一种一种添加，每周添加一种，观察在食用后数小时至3天内有无反应。如果有则应限制该食物。对牛奶过敏的婴幼儿，可以换食大豆制品。如食母乳，母亲也应避免服用牛奶等患儿不耐受的食物。(四)治疗评价1瘙痒治疗措施包括：教育患者，避免各种瘙痒触发因素，保持皮肤湿润，控制搔抓；非特异性处理，包括冷敷、使用中性肥皂、浴后涂用润滑剂、UVB照射；外用止痒药物；口服抗组胺药、抗抑郁药、抗焦虑药等。K1ein等认为抗组胺药对于特应性皮炎患者止痒确具一定效果，但消除特应性皮炎患者的皮损则效果较差。2 .饮食控制如对牛奶过敏的患儿，不仅不能食用牛奶,而且与牛奶相关的一切制品也应受到限制。但是，了解某一食物在特应性皮炎发生中的作用以及控制食物对营养，尤其是儿童生长发育影响等问题，使在具体实施饮食控制中受到限制。3 .脱敏疗法在过敏性鼻炎和哮喘等疾病中已获得成功，但对特应性皮炎则收效甚微，因本病患者存在复杂的发病环节，原因不单纯是外源性，也有内源性作用。如果发现某一外源物质是特应性皮炎发生的重要过敏原，采用相应过敏原免疫治疗则有效。国内外大多数变应原免疫疗法临床试验,很难客观地评价其治疗作用。4 .局部治疗1eVer等报道，在一项双盲、安慰剂对照、交叉研究中，49位AD患者使用莫匹罗星软膏或含有局部皮质激素的赋形剂治疗。经莫匹罗星治疗后，患者的临床严重度下降了，而且疗效可以维持4个星期。5 .局部使用钙调神经磷酸酶（神经钙蛋白）抑制剂用药物载体作对照的研究表明，局部使用他克莫司和叱美莫司都有效。Reitamo等报道，患有中度至严重AD的患者使用0.1%他克莫司软膏，一天两次，治疗1周时，病情获得显著或极大改善或愈合的患者占54%,6个月时为81%,12个月时为86%o钙调神经磷酸酶抑制剂外用制剂并不会使皮肤变薄。无论是他克莫司还是叱美莫司，在皮肤涂擦时都会有轻度灼烧感。这两种钙调神经磷酸酶抑制剂外用制剂能获准作为二线治疗药物。2005年3月，美国食品与药物管理局（FDA）根据叱美莫司和他克莫司的动物实验结果、病例报告和药物作用机制，发出一份警告：这两种外用药可能与癌症（主要是淋巴瘤和皮肤癌）有关。这份警告强调指出，这些制剂应只用于药物说明书中标明的适应证，并且只用于一线治疗失败时或不能耐受时。6 .光疗中波与长波紫外线（UVA-UVB）混合疗效比用单一波（UVA）效果会更好。中等剂量冷光UVA1比中剂量常规UVA1治疗严重特应性皮炎疗效为佳且无发热、出汗副作用，比UVA-UVB疗效则更为显著，值得临床推广使用。Grundmann-Ko1Imann等报道，患有中等至严重AD的患者使用窄波段UVB治疗，累积剂量为9.2Jcm2,治疗超过19个疗程。3周后，所有患者都取得不错的疗效。Sheehan等报道，53名患儿（平均年龄为11.2岁）使用