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最新：骨科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(完整版)静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pu1monarythromboembo1ism,PTE),是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，为进一步规范该类患者VTE预防方法和提高其预防水平，2023年3月我国首个关于创伤骨科VTE指南中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2023)重磅发布。该指南主要从创伤骨科患者VTE的预防措施及围手术期VTE预防的推荐方案进行探讨。1 .创伤骨科患者VTE的流行病学国外文献报道的骨盆骨折VTE发生率为61%,其中症状性PTE的发生率为2%10%,致死性PTE发生率为0.5%2.0%。国内文献报道多发骨折(3个部位以上)术后DVT发生率为50%o新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%o2 .创伤骨科患者DVT筛查和VTE风险评估指南推荐对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及肺血栓栓塞症诊治与预防指南均建议使用Caprini评分对手术患者进行DVT风险评估（见表1）。表1CaPrini血栓风险因素评估表1分2分3分5分年龄为41-60岁年龄为6174岁年龄力75岁脑卒中（1个月）小手术关节镜手术VTE霸史择期关节置换术体重指数25kgm2大型开放手术（45min）VTE家族史酸部、骨盆或下肢骨折下肢肿胀腹腔镜手术（45min）凝血因子V1eiden突变急性脊Iff1损伤（1个月）静脉曲张恶性肿瘤病史凝血酶原G20230A突变妊娠或产后卧床72h狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石再固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中央静脉通路血清同型半胱氨酸升高感染中毒症（1个月）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1个月）其他先天性或获得性血栓形成倾向肺功能异常急性心肌粳死充血性心力衰竭（1个月）炎性肠病史卧床患者注：Caprini评分12分，VTE风险为低度,建议应用物理预防；Caprini评分34分，VTE风险为中度，建议应用药物预防或物理预防；Caprini评分5分，VTE风险为高度,推荐应用药物预防,或建议药物预防联合物理预防；VTE为静脉血栓栓塞症指南建议所有住院的创伤骨科患者进行RAPT评估。（见表2）表2RAPT评分表项目得分项目得分病史创伤程度肥胖2胸部AIS2分2恶性肿瘤2腹部AIS2分2凝血异常2头部AIS2分2VTE病史3脊柱管折3医源性损伤GCS8分持续4h以上3中心静脉置管24h2下肢复杂臂折424h内输血4U2骨盆骨折4手术时间2h2脊髓损伤（截施、四肢瘫等）4修复或结扎大血管3年龄6175岁34060岁2>75岁4注：RAPT为静脉血栓形成危险度评分，VTE为静脉血栓栓塞症，AIS为简明损伤分级，GCS为格拉斯哥昏迷评分；临床可能性：低度5分，DVT发生率为3.6%;中度为514分，DVT发生率为16.1%;高度14分，DVT发生率为40.7%3 .创伤骨科患者VTE的预防重大创伤患者是发生VTE的高危人群，在无禁忌证的前提下，应给予积极预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。进行合理的药物预防可降低VTE风险。表3不同药物及其特征药物类型特征小剂量普通肝素(1DUH)可以降低DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症(H1T)引起的出血；长期应用可能会导致骨质疏松。低分子肝素(1MWH)可根据体重调整剂量，皮下注射；严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率HIT的发生；一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等1MWH为临床常用且有效的药物预防手段。Xa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。间接Xa因子抑制剂横达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能，可用于H1T患者、有血小板漉少症病史的急性血栓患者、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗直接Xa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科偏、膝关节置换手术相关VTE预防。维生素K拮抗剂华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意:治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(INR),调整剂量控制INR在2.03.0,INR>3.0会增加出血危险；易受药物和食物影响。抗血小板药物有证据表明阿司匹林可用于服部骨折的下肢DVT预防，近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发降解纤维蛋白原药物建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益4 .创伤骨科患者围手术期VTE预防的推荐方案使用药物预防的患者必须排除药物预防的禁忌证，各种药物都有其具体的适应证和禁忌证，应严格遵守。必须严格按照药物说明书中的用法和用量使用药物，并观察可能出现的不良反应。针对创伤骨科患者围手术期VTE预防的推荐方案见表4o表4创伤骨科患者围术期VTE预防的推荐不同骨折类型指南推落方案臂折类型推荐药物骨盆IK臼骨折1MWH.横达肝笑钠、1DUH在确认血流动力学稔定后或伤后24内，早期开始药物预防。有限证据支持药物预防可酌情持续至术后12周Bg部骨折1MWH,横达肝笑钠、1DUH推荐预防Io-14d,建议延长至术后28-35d股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折（不包括多发跖/趾骨折）1MWH：住院后开始应用常规剂至手术前12h停用，术后12h后继续应用间接Xa因子抑制剂：术后624h开始应用华法林：不建议在硬膻外麻醉手术前使用；术后使用时应监测INR,目标为2.5,范围控制在2.03.0推荐预防时间Wd膝关节以远单发骨折及多发跖骨或趾骨骨折不存在其它危险因素的情况下，无需常规进行药物预防血栓存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防，具体方案与股骨干骨折相同.其它相关推蒋高出血风险患者推荐单独采用足底静脉泵死间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再联合药物预防。下腔牌脉滤器不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PTE.D-二聚体及双下肢岸脉多普勒超声术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查；在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢DVT症状时，建议出院前进行双下胶照脉多普勒超声检宣。预防DVT的开始时间和时限创伤骨科患者发生DVT的危险期始于受伤即刻，故无禁忌证时.应尽早预防.在血流动力学稳定时，创伤发生24h内给药优于延迟24h后给药，且出血风险无明显增加。预防DvT的时限一般为伤后14d,当患者接受骨科大手术时，预防期限应延长至术后35d结语：骨科创伤患者为VTE高危人群，其预防不容忽视，一旦发生DVT或PTE,应立即请相关科室会诊，及时诊断和治疗。让我们携手一起护卫创伤骨科患者围术期的安全。最后附图低分子肝素在VTE防治领域的用法，以原研依诺肝素为例。用药途径治疗期限治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓形成1.5mgkgQd.或1mgkgBid.当患者为复杂性血栓栓塞性疾病时，推荐1mgkgBid.皮下注射VIO天预防静脉血栓栓塞性疾病中度血栓形成风险（如腹部手术）20mg或40mgQd.皮下注射一般7-10天，部分患者*可延长预防至术后4周高度血栓形成风险（如骨科大手术）40mgQd.皮下注射可延长至术后5周内科患者40mgQd.皮下注射6-14天*VTE风险高且因癌症而接受腹盆腔手术的患者参考文献1中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会，中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2023）J.中华创伤骨科杂志，2023,23（3）:185-192.22023依诺肝素钠注射液（克赛）说明书.