最新国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）.docx

最新国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）摘要糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自国家基层糖尿病防治管理指南（2018）发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化帮助基层医生开展DKD的预防和控制并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。指南制定说明一.制定背景近年来我国糖尿病患病率持续上升，目前糖尿病患病率为11.9%,患者人数高达1.25亿【1。糖尿病的主要疾病负担源于糖尿病的慢性并发症。糖尿病可以引起视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统等的损伤，是我国失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的重要病因，由糖尿病导致的疾病负担沉重。糖尿病肾脏病（diabetickidneydiseasezDKD）是糖尿病主要慢性并发症之一,过去30年，我国DKD患病人数由1990年的1734万增至2019年的3165万【2】。一项荟萃分析显示/我国2型糖尿病（type2diabetesme11itus,T2DM）患者的DKD患病率为21.8%3。2018年以来，受国家卫生健康委员会基层卫生健康司的委托，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室组织制定了国家基层糖尿病防治管理指南（2018）4,于2023年进行了更新5,并开展了广泛培训，提升了基层糖尿病防治管理工作的规范化和同质化水平。随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。二、制定目的DKD的早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。为了指导基层医务人员为居民提供综合的DKD防治管理服务，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室组织制定了国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023），旨在推动基层DKD防治管理工作规范化和同质化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。三、制定原则本指南根据国家基层糖尿病防治管理指南（2023）5要求，参考临床相关指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，包含DKD的管理基本要求、概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访和转诊，有助于基层提高DKD的全程健康管理能力，并逐步实现基层DKD防治管理的规范化与同质化。四.管理对象本指南适用于18岁的T2DMo管理基本要求一.组建管理团队依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，并与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为DKD患者提供衔接有序的整合性服务。鼓励中医师/中西医结合医师参与团队工作。其中团队医生应通过国家统一培训考核。二、配置基本设备基层医疗卫生机构应配备身高体重计、测量腰围的软尺、血压计、便携式血糖仪、生化分析仪、血常规及尿常规分析仪。根据实际情况可配备糖化血红蛋白(g1ycosy1atedhemog1obinAc,HbAIC)检测仪、持续葡萄糖监测仪、尿白蛋白/肌酊比值(urinarya1bumin-to-creatinineratio,UACR)检测仪、免散瞳眼底照相机等设备；鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备，以及运用人工智能等技术开展临床辅助决策等。三、检验质量管理基层医疗卫生机构及第三方检测机构应按照医疗机构临床实验室管理办法(卫医发200673号)加强检验全过程质量管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全。(-)性能验证实验室在开展检测前需要对分析系统进行性能验证，以保证检测结果符合质量规范。通常检测血液样本，至少需验证分析系统的精密度、准确度、线性范围；检测尿液样本需验证分析系统的精密度、准确度、线性范围和可报告范围。(二)质量控制基层医疗机构实验室或者承担基层医疗机构检验任务的临床检验机构应当开展常规质量控制工作。1 .实验室应按照WS/T641-2018临床检验定量测定室内质量控制开展实验室内质控，选择恰当的质控规则，对失控情况进行原因分析和处理。2 .实验室应按照WS/T644-2018临床检验室间质量评价参加实验室间质评计划，对不合格结果进行原因分析和处理。DKD相关生化检验项目、尿液化学分析项目、全血细胞计数项目及其可接受范围参见附录1,2,3。四.服务要求鼓励基层医疗卫生机构开展DKD的健康教育、筛查、诊断与临床分期、治疗和长期随访管理工作，尽早识别出不适合在基层诊治的DKD患者，并及时转诊。管理的目标是促进DKD患者的早期发现和规范诊断治疗，为DKD患者提供针对性的健康管理，降低DKD的疾病负担。糖尿病肾脏病概述慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称6。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR30mgg和/或估算的肾小球滤过率(estimatedg1omeru1arfi1trationrate,eGFR)<60m卜mi71.73m-2,且持续超过3个月15,6,7。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等)，临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病(endstagerena1disease,ESRD)【8】。糖尿病肾脏病筛查、诊断与临床分期一、筛查推荐T2DM患者在确诊糖尿病时筛查DKD,且以后每年至少筛查1次。筛查项目包括尿常规、UACR和血清肌酊(计算eGFR)5,6。二、诊断DKD通常是根据UACR增高和/或eGFR下降，同时排除其他原因所导致的CKD而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定ACRUACR30mg/g定义为白蛋白尿，但仅单次UACR增高不能诊断为白蛋白尿,需在36个月内重复检测，3次中有2次UACR3Omg/g、排除感染等因素后方可诊断白蛋白尿【5,6,7o通常将UACR30-300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。诊断糖尿病白蛋白尿还需要排除其他的影响因素，如感染、发热、24h内运动、心力衰竭、女性月经期等均可能使UACR升高，结果分析时应考虑这些因素6。若检测24h尿白蛋白定量，其诊断价值与UACR相当。推荐检测血清肌好水平，并采用CKD-EPI公式计算eGFR（附录4）19当糖尿病患者eGFR<60m1min11.73m可诊断为eGFR下降。当糖尿病患者UACR30mg/g和/或eGFR<60m1min-11.73m-2持续超过3个月，并排除其他原因所致的CKD时，临床可以诊断为DKDI5,6,7o在临床诊断DKD时需要注意8：（1）明确糖尿病与慢性肾脏病之间的因果关系：应综合考虑糖尿病病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的糖尿病、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿,以及eGFR逐渐下降等【7】。（2）关注UACR正常但eGFR下降，即正常白蛋白尿糖尿病肾脏病(normoa1buminuricdiabetickidneydisease,NADKD)的患者。NADKD在高龄、女性及血糖控制良好的人群中较常见【1。】。(3)糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是诊断DKD的重要依据之一。DR进展与肾脏病理改变及ESRD进展程度相关【F】，DKD患者常常合并DR。在诊断DKD时需排除其他病因所致的慢性肾脏病。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下任一情况时，需考虑非糖尿病肾脏病(nondiabetickidneydisease,NDKD)或DKD合并NDKD,并及时转诊至上级医院明确病因8：(1)出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞、细胞管型等)；(2)eGFR迅速下降；(3)UACR迅速增高或出现肾病综合征；(4)给予血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorb1ocker,ARB)治疗后3个月内eGFR下降大于30%;(5)肾脏超声检查发现异常;(6)顽固性高血压；(7)合并其他系统性疾病的症状或体征等。上述DKD的诊断及鉴别诊断是依据临床表现及实验室检查而做出的临床诊断，糖尿病合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。三、临床分期确诊DKD后，应联合CKD分期(G1G5)和白蛋白尿分期(A1A3)判定DKD严重程度、进展和死亡风险及临床随访和转诊频率(表1)6,7。例如，某DKD患者的eGFR为40m1min11.73m，、UACR为358mg/g,诊断为DKDG3bA3,对应的DKD进展风险为极高风险，应每年至少随访3次。臼3E白崖分期描述M他B1CKD分删Ain2M3XR王隽或辂度外鼻中度开高度升高傕逑eGFR版图(m1ma11.73ar2)CR<J0m9gUACRMK300ECR>J00gGinfcGFREM490I<ft)1fCKD)IG2mWIHfiffiIfeGFK料度下降60-1(9I(3有CKD)IG3meGFR&中度下降4659IG3bIRCGFR中重皮下向30-44G4期CGFR*度下降15-29G5MI<15BX<BKRCmS*4WMtbWeBnm*mbav*mJU，SS4M*BWT“<me表1根据eGFR和UACR分类的CKD进展风险及临床随访和转诊频率【6,7糖尿病肾脏病治疗一、治疗目标DKD的治疗重在早期干预,综合管理，以减少蛋白尿,延缓eGFR下降，改善肾脏不良结局(如ESRD、肾脏相关死亡等)。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预,血糖、血压、血脂和体重的控制(表2)。表2的尿病好脏病综合控制目标”1t指标需毛血血管血械(mmo11.)空腹非空腹HbAJ%)FK(mmHg)总酬因醉(mmd1.)高密度脂击门胆固砰(mmd1.)男性女性甘油A(mmoV1)低密度脂蛋门胆内髀(mmd1)未合并动脉粥样佼化性心*膏疾病合并动脉粥样硬化性心血管疾病体取指数(m')"中蚓电4.4-7.0<10.0<7.0<130/80<4.5>1.0>1.3<1.7<2.6<1.8<24.0注：HbA.为循化红AEF1:ImmHt«0.133kPaDKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图1 ）8，12。<6.5%HbAk7%<8%小年龄乡幺：矢短病程长长预期寿命短低低血糖风险高GI期CKD分期G5期无爆度并发症严重少合并症多性：CKDK性Wi0«:G111fRz90m1rnin2,GSme6FR<15mHnin»1.73m2;大J«3»DKD1I#HbAk按餐目*7%.对于卬抬、m.Ja期考金长、低血财险小、无我合并会度并发症.合并在少的OKD愚HbAk校日除可进一“尸情至<6，.EmM1无