2022腰痛伴不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南.docx

2023腰痛伴/不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据。近年来，我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价(Evidence-BasedMedica1ImagingC1inica1Appropriateness,EB-MICA®)这一理念，即：针对临床诊疗需求(某一特定疾病、综合征等的诊断或评估)，影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿,共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性。其中，必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检杳。在此理念引导下，本指南将通过回答“如何为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法"这一关键临床问题,以期提高患者诊疗效果和效率，促进医疗资源的优化配置和使用。01、方法本指南涉及的几个重要定义包括：腰痛：源自1owbackpain(1BP),为背部12肋以下、器崎以上区域的疼痛，常合并臀部牵涉痛(骼崎以下、臀沟以上)。急性：症状持续6周以内；亚急性：症状持续612周；慢性：症状持续超过12周。根性症状：存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛，远端放射痛范围超过膝关节水平。初诊：1年内首次发作并就诊，且未进行过相关影像学检查。本指南适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员，计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者。通过本指南工作组中来自影像医学与核医学、骨科学、临床流行病学等多学科专家合作，旨在：(1)明确腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗的临床需求；(2)确定文献检索策略并检索；(3)应用美国放射学会(AmericanCo11egeofRadio1ogyzACR)使用的推荐分级的评估、制定与评价(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1opmentandEva1uation,GRADE)方法评价证据质量，等级AD代表研究质量由高到低(表1)；表1GRADE证据质量的描述证据质录(表达符号)具体描述高(A)t：常有把握观察值接近真实值中(B)时观察值有中等把握:观察值有可能接近真实值,。!也有可能差别很大低(C)时观察值的把握有限:观察值可能与其实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握:观察值1j真实值可能不极大差别(4)根据文献开展影像学检查的临床适用性评价；(5)以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见，以红绿灯式3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性；(6)借鉴国际实践指南报告规范(ReportingItemsforPracticeGuide1inesinHea1thcare,RIGHT)G用书写指南。检索实施时间：2023年8月10日；检索时间范围：2000年1月1S-2023年7月31日。检索语种：中文，英文。中文数据库万方数据库,中国知网数据库,中国生物医学文献数据库。英文数据库：PubMedzOvidMED1INEEpubAheadofPrint,In-Process&OtherNon-IndexedCitations,OvidMED1INEDai1yandOvidMED1INE(1946toPresent)o检索主题词:CT(computedtomography);磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI);检直examination);影像学radio1ogy);核医学(nuc1earmedicine);正电子发射型计算机断层显像(positronemissiontomography/computertomography,PET/CT);超声(u1trasound);椎间盘造影(discography);腰椎(IUmbarspine);腰痛(IOWbackpain);腰椎间盘(IUmbardisc);根性症状(radicu1arpain);坐骨神经痛(sciatica);老龄(aging);退变(degeneration);突出(herniation);肿瘤(tumor);转移瘤(metastasis);感染(infection);骨质疏松(osteoporosis);骨折(fracture);危险因素(redf1ags)o检索限定试验对象为人，排除动物实验。排除个案报道、专家述评、专题笔谈、讲座。最终纳入证据文献共计45篇549,并评价证据质量。02、证据汇总与推荐意见本工作组凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求。根据ACRs北美脊柱学会(NorthAmericanSpineSociety,NASS)建议，确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素，详见表2、3o表2腰痛相关危险因素因素病史骨质疏松女性26()岁、男性N65岁；骨质疏松病史；长期应用糖皮质激素骨折腰部创伤肿瘤恶性肿痛病史；无明显原因的快速体重下降；静息痛或夜间痛免疫抑制、感染免疫抑制状态；发热表3根性症状相关危险因素(表2基础上再包括)因素病史神经根受压放射性神经根性症状神经根受损肌力下降、感觉减退；膀胱宜肠功能障碍、鞍区麻木对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价,总结如下。2.1 急性/亚急性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)影像学检查为非必需5、6(a,A)。超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起(A)。初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局8、9(B,C)o影像异常表现常缺乏特异性1。(A),常与增龄所致退行性变相关11、12(A,B)。急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异1引(D)。即使影像检查发现椎间盘突出，对腰痛原因的判断价值依然有限14（C）,因为29%43%的无症状人群也可发现椎间盘突出（A）。对于无症状者5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关,而与增龄有关口2（B）。缺乏基于增强检查的相关研究；椎间盘CT造影目前临床应用较少。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎X线平片或腰椎MR1平扫，过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性。不常规考虑腰椎CT检查，MRI禁忌患者可选用。急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议见表4o表4急性/亚急性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）的检查方法建议影像学检杳适用性评价备注一椎线平片可能适用甚于诊治医t的专业技能,经冷和/或患者您愿可选：过伸过屈位有助于观察徒相稳定性腰椎MR1平扫可能适用基于诊治医生的专业技能,经验和/或患者意愿可选腰推CT平扫M1H禁忌患者可选用腰椎CT平扫+增强腰椎MR1平扫+增强椎间盘CT造影常彳f放射性核中件才横2.2 慢性腰痛、不伴根性症状（无危险因素）60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性口5、16（A,A）。影像检查常无法使患者获益，MRI可能有助于发现具有临床价值的征象"、18（A,A）。基于MRI,50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic1型改变发现率均高于无症状者（OR分别为7.54、2.65、4.38、2.24、5.06、4.01,95%C1分别为1.2844.56、1.524.62s1.989.68s1.214.15s1.6515.53s1.1014.55,P值均O.O5)18(A),MRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一B1(D)。基于CT检查的一项研究表明，慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者(OR3.45,95%C11.12-10.68)田(B)0同时，CT可协助评估骨质结构，有助于发现峡部裂、骨氐潞关节炎(A)0然而也有研究表明，影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配21、22(A,A)。一项随访2年的研究表明，初诊接受腰部MRI或CT检杳无法显著影响临床诊疗决策23(A)及疼痛、功能和生活质量评分等临床结局24(A)o椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片。缺乏基于增强检查的相关研究。慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表5o表5慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议影像学检查适用性评价备注腰椎X线平片可能适用基J诊治医工的专业技能.经验和/或患者意愿可选;过伸过屈位仃助观察腰椎稳定性腰椎MR1平扫可陇适用基于诊治医生的专业技能、经险和/或患者意愿可选腰椎CT平扫可能适用基于诊治医t的专业技能.经验和/或患界意愿可选；有助于评估骨质结构及盆筋关节炎症椎间歆CT造影可能适用考虑椎间盘源性疼痛腰椎CT平扫+增强腰椎MRI平扫+增强放射性核素骨扫描2.3腰痛、不伴根性症状(有危险因素)危险因素见表2o常需要开展影像学检查，主要目的是明确是否存在危险因素所致病变。对于骨质疏松、骨折危险因素：可应用双能X线吸收测量仪(dua1-energyX-rayabsorptiometry,DXA)或定量CT(QCT)定量骨密度、诊断骨质疏松症2527(A,A,A)。腰椎X线检杳是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检杳25、28(A,A),腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折5、25(A,A)。腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿28(A)0对于肿瘤危险因素：腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选，鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%100%、79%100%s86%95%291(C),腰椎MR1平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性021(A,A)。99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况。腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏，但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限(A)。对于免疫抑制、感染危险因素：腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和94%3(A);腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况,但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限3。(A);腰椎X线平片评价感染所致椎体骨质改变的敏感度略低，为43%75%3132(a,A)。腰痛、不伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议(明确是否存在危险因素所致病变)见表6o表6腰痛、不伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议(明确是否存在危险因素所致病变)影像学检查腰椎X线平片腰椎MRI平扫腰椎CT平扫r<放射件核索骨扫描腰椎MK1平扫+增强双能线吸收测Y(DXA)定址CT(Qcr)腰椎CT平扫+增强椎间盘(：T造影,gF-FDGPET/CT适用性评价可能适用可能适用可能适用可能适用可能适用备注仃骨质疏松.竹折危险因索患者使用；怀疑压缩性骨折患在首选有肿瘤，免疫抑制、掇染危险因素患并苜选协助评估骨质改变，可联合X线平片或MHI使用有肿瘤危险因索患者.评估全身骨质受累情况仃肿痛危除因索患者.协助鉴别诊断定量骨密度、诊断骨质疏松泥定最骨密度、诊断骨质硫松症2.4 腰痛、伴根性症状(无危险因素)常需要开展影像学检查，主要目的是明确根性症状的原因。腰椎间盘突出是主要原因卬、34(A,C),常需要影像学