赣县区妇幼保健院医药代表登记备案表.docx

赣县区妇幼保健院医药代表登记备案表登记备案日期：年月日备案编号:来访者登记姓名性别年龄照片身份证号联系电话岗位职务企业公司全称企业地址省市区人事部门电话法定代表人授权委托书有口无授权业务范围起止日期医药代表资质目关专业证书有口无培训证书有口无授权类别、品种或推广项目本院相关产品：（用EXDe1表格列出产品名称、规格、剂型、产地等信息）年度首次备案口是否登记备案日期备案者签名备注：与本院有业务往来的医药代表均要备案登记，未备案的一律不予接待。赣县区妇幼保健院医药代表预约登记表企业公司名称企业公司地址代表姓名性别身份证号联系电话邮箱计划来访时间来访事由口推介新产品或新技术口在用产品沟通口业务沟通其他事项（简明叙述）预约日期:编号:产口口口类别药品类口设备类口耗材类口物资类食品类口信息类其他类涉及产品或项目名称产品目总项目介绍内容：（简明叙述）归口部门意见分管领导意见接待反馈意见请您遵守医疗机构工作人员廉洁从业九项准则和赣县区妇幼保健计划生育服务中心医药代表接待管理办法（试行）等相关要求，月日_时一分准时到与相关人员会谈。赣县区妇幼保健院医德医风管理办公室年月日备注：1、预约人填写至产品或项目介绍。2、请将接待预约登记表提前七个工作日报送医德医风办邮箱进行预约。