纳入“双通道”管理谈判药品高值药品目录.docx

纳入“双通道”管理谈判药品（高值药品）目录序号目录序号药品名称剂型1TX22维得利珠单抗注射剂2TX50奥曲肽微球注射剂3TX51兰瑞肽缓释注射剂（预充式）4TX73西妥昔单抗注射剂5TX74贝伐珠单抗注射剂6TX75尼妥珠单抗注射剂7TX76曲妥珠单抗注射剂8TX77伊尼妥单抗注射剂9TX78帕妥珠单抗注射剂10TX79信迪利单抗注射剂11TX80替雷利珠单抗注射剂12TX81特瑞普利单抗注射剂13TX82卡瑞利珠单抗注射剂14TX83厄洛替尼口服常释剂型15TX84氟马替尼口服常释剂型16TX85奥希替尼口服常释剂型17TX86阿美替尼口服常释剂型18TX87安罗替尼口服常释剂型19TX88克嘎替尼口服常释剂型20TX89塞瑞替尼口服常释剂型21TX90阿来替尼口服常释剂型22TX91培嗖帕尼口服常释剂型23TX92阿昔替尼口服常释剂型24TX93索拉非尼口服常释剂型25TX94瑞戈非尼口服常释剂型26TX95阿帕替尼口服常释剂型27TX96哄喳替尼口服常释剂型28TX97嗽咯替尼口服常释剂型29TX98尼洛替尼口服常释剂型30TX99伊布替尼口服常释剂型31TX1OO泽布替尼口服常释剂型32TX1O1芦可替尼口服常释剂型:需TX102维莫非尼口服常释剂型34TX103曲美替尼口服常释剂型34TX104达拉非尼口服常释剂型36TX105仑伐替尼口服常释剂型37TX106伊沙佐米口服常释剂型38TX107培门冬酶注射剂39TX108奥拉帕利口服常释剂型40TX109重组人血管内皮抑制素注射剂41TX11O西达本胺口服常释剂型42TX111恩扎卢胺口服常释剂型43TX112尼拉帕利口服常释剂型44TX120依维莫司口服常释剂型4.5TX122贝利尤单抗注射剂16TX134棕桐帕利哌酮酯（3M）、注射剂47TX150奥马珠单抗注射剂48750培美曲塞注射剂49762阿扎胞首注射剂50794利妥昔单抗注射剂51795埃克替尼口服常释剂型52796吉非替尼口服常释剂型53797伊马替尼口服常释剂型54798达沙替尼口服常释剂型55799阿法替尼口服常释剂型56800钎尼替尼口服常释剂型57801硼替佐米注射剂58821阿比特龙口服常释剂型59822氟维司群注射剂60855来那度胺口服常释剂型61TZ49复方黄黛片62TX20麦格司他口服常释剂型63TX23司来帕格口服常释剂型64TX31重组人血小板生成素注射剂65TX42波生坦口服常释剂型66TX43利奥西呱口服常释剂型67TX44马昔腾坦口服常释剂型68TX48度普利尤单抗注射剂69TX57泊沙康嘎口服液体剂70TX116托法替布口服常释剂型71TX117特立氟胺口服常释剂型72TX118西尼莫德口服常释剂型73TX119芬戈莫德口服常释剂型74TX121巴瑞替尼口服常释剂型75TX123阿达木单抗注射剂76TX124英夫利西单抗注射剂77TX125依那西普注射E78TX126司库奇尤单抗注射剂79TX127尼达尼布口服常释剂型80TX133笊丁苯那嗪口服常释剂型81TX154地塞米松玻璃体内植入剂82TX155康柏西普眼用注射液83TX156阿柏西普眼内注射溶液84TX157雷珠单抗注射剂85TX158地拉罗司口服常释剂型86230艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型87330安立生坦口服常释剂型88847重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂89848戈利木单抗注射剂90849托珠单抗注射剂91852叱非尼酮口服常释剂型“双通道”谈判药品（高值药品）定点医疗机构名单序号医疗机构编码医疗机构名称1H葫芦岛市中心医院2H中国人民解放军92493部队医院3H葫芦岛市第二人民医院4H葫芦岛市第六人民医院5H兴城市人民医院6H绥中县医院7H建昌县人民医院8H胡芦岛市连山区人民医院9H南票矿区总医院10H辽宁省复员军人康宁医院（限精神分裂症患者）“双通道”定点零售药店准入条件1“双通道”定点零售药店应为葫芦岛市纳税零售连锁企业，企业注册资本金不低于2000万元；2 .两年内无违反医疗保险有关政策和零售药店管理服务协议行为。两年内未受到市场监管等行政部门处罚；3 .经营场所距离定点医疗机构直线距离小于500米，原则上同一连锁药店对同一定点医疗机构只确定一家定点零售药店，能及时满足参保人员的购药需求；4 .严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格，执行药品零差价；5 .建立完整的高值药品患者实名制档案及慈善援助项目档案。驻店药师须对高值药品处方的合理性和慈善援助环节进行把关；6 .建立健全与医保管理相适应的内部管理制度，药品等进货渠道规范，有“购销存”台账，账册清楚，账物相符，并全部录入计算机管理；7 .经营的高值药品品种不低于我市现行高值药品品种的20%,评为定点零售药店资格运行180天后，经营品种不低于50%；8 .至少配备2名与经营范围相匹配的药师及以上专业技术人员，营业时间内至少保证有1名执业药师在岗；驻店药师须熟练掌握医保政策，熟悉经营高值药品说明书内容，能够正确介绍药品特点、用途、禁忌及注意事项等内容；9 .高值药品经营专区相对独立，不低于20平米。设立相对独立的药品销售服务区、药品援助区、药学服务咨询区、患者教育和休息区;10 .配备阴凉柜和冷藏柜，具备全程冷链跟踪及数据存储能力；I1实行免费高值药品配送服务，禁止委托第三方配送；履行提醒药品保管注意事项义务，保障参保患者获得高值药品质量。“双通道”定点零售药店申报材料1申请报告（本机构情况简介、高值药品的经营品种、服务措施等）；2 .营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、执业药师资格证、执业药师注册证；3 .提供药店财务管理制度及上一年度财务收支报表；4 .药店内部平面图，对高值药品经营专区进行重点详细区划；5 药品存储、配送设施设备购置凭证；6 .高值药品质量保障制度；7 .19种以上品种的生产企业的经销协议/授权/推荐函/随货同行单和商业发票；8.冷链药品运输温湿度跟踪记录（最近一次）。葫芦岛市谈判药品（高值药品）“双通道”管理审批表患者姓名性别联系电话身份证号临床诊断申请定点医药机构申请高值药品名称患者或家属签字谈判药品（高值药品）鉴定专家意见病情简述：主治医师签字年月日鉴定意见：使用高值药品名称谈判药品（高值药品）用法、用量使用期限：年月至年月科主任签字年月日定点医疗机构意见（签章）：年月日医疗保险经办机构意见（签章）：年月日