河南科技智库研究基地申报书.docx

河南科技智库研究基地申报书基地名称：河南科技智库XXX（即研究领域）研究基地基地依托单位（盖章）：基地负责人：联系电话：申报日期：河南省科学技术协会制2023年11月一、基本信息表智库基地名称河南科技智库XXX（即研究领域）研究基地智库基地类型综合类口专业类研究领域依托单位依托单位法定代表人组织机构代码依托单位单位地址邮编依托单位联系人职务职称联系电话手机传真电子邮箱依托单位主管单位（如无可不填）合作单位1联系人联系电话合作单位2联系人联系电话合作单位3联系人联系电话二、智库基地负责人及研究团队成员情况人员总数专职人员兼职人员专职人员正高级职称副高级职称中级职称博士硕士兼职人员智库基地负责人性别年龄从事专业职务职称联系电话手机电子邮箱传真通讯地址邮政编码智库基地负责人简介（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉等）三、智库基地研究团队核心成员情况序号姓名性别出生年月职务职称研究方向学历学位专职/兼职工作单位12345678910（可加行）四、现有的工作基础及水平填写内容：智库基地在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势；开展科技创新战略研究成果积累，近5年承担省级部门及以上决策咨询项目、代表性研究成果及其采用情况，以及对相关政府部门决策的支撑情况。智库基地支撑条件和保障措施，智库基地可以使用的办公条件（场所、设施）、经费投入、制度建设、资源平台等（不超过1500字）五、近年五来承担的与研究领域相关的项目情况序号姓名项目名称项目来源起讫时间经费完成情况位次12345678910（可加行）六、近五年来取得的与研究领域相关的研究成果（包括研究报告、论文、著作等）序号姓名成果名称成果形式出版单位/期刊/报刊等时间位次12345678910（可加行）七、近五年来与研究领域相关的科研成果获得奖励情况序号姓名成果名称奖励名称及等级授奖机构时间位次12345678910（可加行）八、近五年来与研究领域相关的科研成果应用情况序号研究成果名称第一作者应用形式（领导批示/决策部门采纳/直接社会效益和间接间接效益/新闻媒体/内参/其他形式等）应用单位应用时间12345678910（可加行）九、智库基地建设计划（三年）填写内容：建设目标、主要任务（明确在理论创新、战略研究、政策建言、人才培养、社会服务等方面的任务）。十、智库基地和依托单位意见智库基地承诺承诺：所填写的各项信息真实、有效。如被批准设立，将遵守河南科技智库研究基地建设办法（试行）及其他有关规定，积极参与相关各项活动。（其他未尽事宜可补充）智库基地负责人签字：年月日依托单位推荐意见申请书的编制是在认真阅读理解河南科技智库研究基地建设办法（试行）基础上，按照相关规定编制的。本单位保证申报资料和相关证明文件的真实性、完整性、准确性，并承担由此引起的相关责任。单位公章单位负责人签名:十一、佐证材料1 .统一社会信用代码证复印件；2 .近5年来承担的省级部门以上决策咨询项目立项、结题证明，研究成果应用证明复印件；3 .与知名决策咨询研究机构建立合作关系的相关证明；4 .其他。