臀部血肿痛医院病历书写电子病历范文模板.docx

臀部血肿痛医院病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者，女，44岁【主诉】因左臀部肿痛1个月余入院。【现病史】1个月前不明原因出现左臀部疼痛，精神、食欲欠佳，倦怠、乏力。在外院行局部封闭（用药不详）、按摩处理，但效果欠佳，肿痛加重。在本院门诊骨盆拍片检查无异常发现，B超检查报告：左侧臀部距体表深约3.0cm处见深6.6cm低回声暗区，内见少许点状回声，提示左侧臀部脓肿。【既往史】该患者无慢性咳嗽，否认外伤及结核病史。【辅助检查】血 RBC 3.05*1012L z Hb81.0gL z WBC9.7*109L , GRAN7.0*109L(72.6%) , Pit 295.0*109L初步诊断髓关节炎梨状肌综合症左侧臀部脓肿贫血结核【进一步检查】体温36.8°C ,脉搏84次min，呼吸20次min ,血压10070mmHg ;发育、营养一般，心肺无阳性发现。腹部平软，肝、脾未触及，未扪及包块；左臀部明显隆起，皮肤无红热青紫，局部压痈，有不明显波动感；左下肢活动受限，抬举时明显，下肢无水肿；右下肢活动正常；生理反射存在，未引出病理反射。入院第2天在B超定位下行局部穿刺，抽出不凝固血液约50mL ,送常规化验检查提示为血液成分。再次追问病史，自诉好像有局部扭伤史，诊断为左臀部血肿。进一步诊断寒性脓肿骨肿瘤【治疗过程】行抗感染、止血、对症、局部理疗处理。第4天局麻下再次抽出不凝固血液约20mLo经治疗后，患者局部肿胀、疼痛明显减轻，1周后自动要求出院。患者出院后仍疼痛，20余天拍片检查，左骼骨广泛溶骨性改变，提示左髓骨恶性肿瘤。患者转外地治疗，1个月后因广泛转移而死亡。【最后诊断】左骼骨恶性肿瘤【病例讨论】恶性骨肿瘤早期在临床表现上并没有特异性，主要症状是疼痛、局部肿胀，X线也难以发现隐性病变。随着病程发展，临床症状、X线表现、实验室检查都会出现相应变化。临床上只要充分重视，仔细检查，综合分析，并不难做出诊断。此例患者误诊原因：首次门诊X线检查无异常发现，入院后或出院时未及时