胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板.docx

胆囊切除术治疗病历书写电子病历范文模板【一般资料】女，55岁。【主诉】因反复右上腹疼痛4年、发作1周入院。【现病史】患者4年前无明显诱因出现右腹疼痛，向右肩背部放射，无寒战、高热等曾到我院就诊,诊断为慢性胆囊炎并胆结石，未经系统治疗1周前再次出现右上腹疼痛来我院就诊，要求手术。【既往病史】无肝炎等病史。【查体】体温37 z脉搏70 / min ,呼吸19 / min ,血压120 / 70 mrHgo巩膜及身无黄染，无肝掌腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏不大，移动性浊音阴性。血红蛋白98 g / L ,血白细胞12×109 / L ,丙氨酸转氨酶(ALT)53 .9 Lz y-谷氨酰转移酶(GGT)561 . 9 U / L ,碱性磷酸酶(AI P)355 . 1 U/L,总胆红素 14.2 umol / L ,直接胆红索 5 . 4 umol/I z问接胆红素8 . 8umol / L ,肾功能及血电解质正常、心电图及x线胸片正常。于入院第2天行胆囊切除术，术中肉眼未发现肝脏异常及腹水增多。术后病理报告：慢性胆囊炎并结石。初步诊断胆囊炎肝脓肿肝炎【进一步检查】术后患者逐渐出现腹胀、食欲缺乏，术后第5日腹胀加重，出现咳嗽、双下肢水肿。腹腔积液约800 mL; X线胸片示：双侧胸腔少量积液：复查肝功能：总蛋白52 .4 gL,白蛋白21 .1 gL,总脾红素65 .1 umol / L ,直接胆红素35 .4umol L ,间接胆红素 29 . 7 umol / L , ALT 18 / L z ALP 465.2 U / L ,GGT 548 6 U / L ,血钙1.9 mmol / L ,血淀粉酶正常。腹腔穿刺液常规：呈金黄色，白细胞150x10八6/L,余正常。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性。进一步诊断"心衰”腹水腹腔积液肝管屡肿瘤肝衰碣【治疗经过】给予补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后15天行剖腹探查术。术中除见腹腔内金黄色腹水外.探查腹腔脏器未发现异常。为明确病因，于首次术后40灭行肝穿刺活检，病理检查报告：慢性肝炎并肝损伤。随后患者病情进一步加重，双下肢高度水肿，胸、腹水增加，重度黄疸，血清蛋白持续下降，于胆囊切除术后50天死亡。患者死亡后引发医疗纠纷，经市医学会医疗事故技术鉴定专家委员会鉴定，否定医疗事故：经医患双方调解，医院给予患方一定经济补偿后解决纠纷。【最后诊断】胆囊切除术后并发肝功能衰竭、慢性胆囊炎并结石【病例讨论】慢性胆囊炎并结石是外科常见疾病，手术切除胆囊是治疗此病的有效方法。此例术后出现严重而难以纠正的低蛋白血症和大量的胸水、腹水及阻塞性黄疸，最终导致死亡：回顾病史,无急慢性肝炎病史，但术前ALT、ALP、GGT有不同程度升高，提示肝功能有损害，但没有引起医生的足够重视。在手术应激刺激下诱发低蛋白血症、肝功能衰竭。术后肝穿刺活检病理检查证实为不明原因的慢性进行性肝脏疾病，根据病史及临床表现考虑存在轻度的胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化分为原发性和继发性，本例不存在引起继发性的胆总管结石、胆管闭塞及狭窄等疾病，故推测为原发性。原发性胆汁性肝硬化以肝脏内进行性小胆管毁损伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积为特点，是自身免疫性疾病的一种类型，多见于3565岁女性，预后差异很大而不可预见，目前主要采用对症及支持治疗。本例无明确手术禁忌证，胆囊切除术不是导致死亡的主要原因，但是诱发因素,肝功能有损害时，患者手术耐受性降低，手术可能加重肝脏负担，甚至导致肝功能失代偿，应引以为戒。本例提示，对有肝功能轻中度异常且原因不明者，要考虑原发性胆汁性肝硬化的可能，谨慎行肝胆手术。