临床用血工作自查管理制度.docx

临床用血工作自查管理制度1目的各科室通过自查了解本科室用血工作质量状况，主动发现质量缺陷，完善输血管理，提高临床用血合理性、安全性、规范性。2 .范围本文件的执行部门/科室为临床科室（含麻醉科）、输血科，执行人员包括各科室质量与安全管理小组成员。适用于科室临床用血质量与安全自查工作。3 .目标各科室按要求开展临床用血质量与安全自查工作，持续提高临床用血工作质量和安全。4 .术语、缩略语和定义无。5 .职责、权限和相互关系5. 1各临床科室（含麻醉科）定期开展本科室临床用血合理性、安全性、规范性自查，持续改进工作质量。6. 2输血科定期开展本科室工作质量自查，持续改进工作质量。7. 工作程序7.1 各临床科室及麻醉科、输血科质量与安全管理小组每季度对本科室执行临床用血制度及技术操作规程情况进行自查。7.2 自查方式包括：抽查输血病历和工作记录、现场查看、工作人员访谈、查看临床用血情况公示材料等。6.3各科室自查应包括但不仅限于以下内容：6.3.1临床科室(1)是否规范书写临床用血相关医疗文书(如用血申请单、输血治疗知情同意书、取血通知单、输血前评估、输血治疗病程记录、输血后效果评价等)。(2)是否存在超权限申请用血。(3)是否对不合理和/或不规范输血病例进行分析和改进。(4)是否开展血液保护技术。(5)是否按要求开展输血相关知识培训并参加考核。(6)是否发生输血不良事件并进行分析和改进。(7)是否存在临床用血风险点并采取管控措施。(8)是否存在临床用血情况公示材料中反馈的问题及改进措施。6.3.2麻醉科(1)术中输血是否严格把握适应证。(2)是否严格执行术前用血评估和用血疗效评价制度。(3)手术输血患者出血量是否据实记录；手术记录、麻醉记录、术中输血护理记录、术后记录中异体输血量是否据实记录、保持一致。(4)是否规范开展术中自体输血技术、自体输血患者的手术记录、麻醉记录、术中输血护理记录、术后记录中自体输血量是否据实记录、保持一致。(5)是否对术中不合理和/或不规范输血病例进行分析和改进。(6)是否按要求开展术中用血相关制度与技术规程培训及输血相关知识培训并参加考核。(7)是否发生输血不良事件并进行分析和改进。(8)是否存在临床用血风险点并采取管控措施。(9)是否存在临床用血情况公示材料中反馈的问题及改进措施。6.3.3输血科(1)各项工作制度是否得到有效落实。(2)输血相关工作记录是否规范、完整。(3)质量监控指标是否达标。(4)是否按要求开展输血相关知识培训并参加考核。(5)是否存在临床用血风险点并采取管控措施。(6)各种途径发现的质量问题是否得到有效整改。(7)是否及时处理和回复临床医护人员提出的合理诉求。6.4各科室对自查发现的问题及时整改，并应在下季度重点关注整改效果，持续改进工作质量；每季度填写工作质量自查汇总表作为科室质量与安全管理资料存档保存；自查汇总表电子版发送至医院临床用血质量与安全督查组工作邮箱。7.注意事项无。8.记录和报告8.1记录(1)临床科室用血工作质量自查汇总表。(2)麻醉科用血工作质量自查汇总表。(3)输血科工作质量自查汇总表。8.2报告无。9.参考文献无。