临床用血质量与安全管理制度.docx

临床用血质量与安全管理制度1目的明确临床用血管理职责与目标，建立临床用血质量与安全管理机制，保障临床用血质量与安全。2 .范围本文件的执行部门/科室为医务部、护理部、临床科室、麻醉科、输血科等；执行人员主要包括医务部和护理部的相关管理人员，临床科室、麻醉科、输血科工作人员。适用于临床输血质量与安全管理工作。3 .术语、缩略语和定义临床用血：临床治疗用全血、成分血和血液衍生物的总称。临床用血管理：对临床用血的申请、供给和输血规范的管理和监督。4 .目标4 .1医院用血管理机制健全，良性运行。5 .2各科室按照本院临床输血管理制度和流程的要求开展临床输血工作。5 .职责、权限和相互关系5.1 医务部、输血科在医院临床用血管理委员会领导下共同负责临床用血日常管理工作。5.2 各科室按照制度要求开展本科室临床用血质量与安全管理工作。5.3 医院临床用血质量与安全督查小组负责按制度要求开展临床用血质量与安全监督检查工作。6 .工作程序6.1 1医院制订临床用血管理制度、工作规范和技术规程，建立临床用血质量监控指标，内容覆盖本机构临床用血管理的全过程。6.2 临床科室、麻醉科按照临床用血管理制度、工作规范和技术规程的要求开展临床用血工作。(1)科室质量与安全管理小组负责本科室临床用血质量与安全管理，组织本科室医务人员开展输血相关法律法规、规章制度及技术规程学习。(2)指派专人作为用血管理秘书负责输血相关工作的联系与协调。(3)定期开展临床输血质量与安全自查和合理用血自查，对临床输血工作中存在的问题及用血不良事件及时分析、整改，持续改进临床用血工作质量。(4)落实临床用血质量与安全管理目标：合理用血管理制度执行到位，临床用血合理程度不断提升；患者输血前检测制度和输血前知情同意制度执行到位，规范签署输血治疗知情同意书;积极开展血液保护相关技术及输血新技术，自体输血技术适用科室的自体输血率达标；临床用血医学文书管理制度执行到位，输血治疗病程记录完整详细；临床输血申请和审核制度执行到位，输血申请合格率达标；临床输血全程操作规范、监管措施落实到位；质量监控指标达标；应急管理措施落实到位；无输血严重危害事件发生。6.3 3输血科按照临床输血管理制度和流程的要求，开展临床用血检查、供应及指导等工作。(1)建立并运行质量管理体系。(2)科室质量与安全管理小组负责本科室质量与安全管理工作。(3)开展质量与安全自查，对工作中存在的问题及输血不良事件及时分析、整改，持续改进工作质量。(4)落实质量与安全管理目标：输血科建设和管理规范，具备24h供血服务的能力，满足临床工作需要，临床科室对输血科相关工作满意；输血管理信息系统正常运行，血液管理工作规范，血液贮存质量与信息反馈制度落实到位；输血相容性检测相关制度落实到位，输血相容性检测结果准确；规范开展室内质量控制和参加室间质量评价，输血相容性检测质量不断提高；建立并实施质量监控指标，质量指标达标；应急管理相关措施落实到位；无输血严重危害事件发生。6.4 医院临床用血质量与安全督查组对各科室临床用血质量与安全情况进行监督、检查，定期监控质量指标。6.5 医务部和输血科共同负责临床用血质量与安全的日常管理。(1)制订全院临床用血培训纲要，组织开展临床用血培训、考核。(2)对临床科室和临床医师临床用血情况进行评价和公示。(3)调查、处理严重输血不良事件。(4)调查、处理严重输血反应。(5)向医院输血管理委员会提交临床用血管理总结分析年度报告。7 .注意事项无。8 .记录和报告9 .1记录无。8 .2报告临床用血管理总结分析年度报告。9 .参考文献中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）.2012-06-07.