消化道急性胃粘膜病历.docx

姓名： 张三性别： 男性年龄： 23岁婚姻： 未婚出生地：北京民族： 汉族主诉：黑便一天伴头晕。职业：工人工作单位：某某某地址住址：某某某地址供史者（注明与患者关系）：本人（可靠）入院时间：2022-05-25 08： 47记录日期：2022-05-25 09： 26同时感头晕，无明显腹痛、现病史：患者5月24日早晨无明显诱因下解出黑便，为成形便，量约300克,腹胀，当时未予重视，亦未就诊，之后再次解黑便四次，不成形，总量约500克，伴头晕、恶心、全身冷汗，无呕吐及呕血，无晕厥，遂至我院急诊就诊，查大便常规示黑色粘液状，隐血（+ ）,血常规示HblO6gL°予“潘托拉喋”、“酚磺乙胺”抑酸、止血、补液治疗后返校。今晨患者再次解两次黑色烂便，量约250克，伴头晕，无呕血，无晕厥。至我院门诊就诊，为进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。病程中患者无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无晕厥、意识丧失，无呕血，无转移性右下腹痛，无黄疸、厌油。现患者精神萎，纳眠欠佳，小便无明显异常，近期体重无明显减轻。既往史：无个人史：无家族史：无体格检查体温37 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压110/55 mmHg神志清，精神萎，轻度贫血貌，发育正常，营养一般，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颅骨无压痛，睑裂两侧等大，眼睑无浮肿，结合膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，无眼球突出，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无渗液，乳突无压痛。鼻通气良好，未见鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绡，口腔粘膜未见溃疡、糜烂，舌质红，苔正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，肋间隙未见增宽或变窄，两侧呼吸活动度相等，语颤相等，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点见于第5肋间左锁骨中线内0.5CM,心前区无明显隆起，心前区未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大。心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下、剑突下未触及，脾肋下未触及，未扪及包块，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝颈静脉回流征阴性。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。无血管杂音，无气过水音。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、畸形，运动自如，双下肢无浮肿，无杵状指、趾，甲床未见毛细血管搏动，未闻及枪击音，duroziez双重杂音，无水冲脉、短细脉。肛门指检：指套上少许黑便，肛管内壁光滑，未扪及肿块。外生殖器未查。膝蹬反射，肱二头肌反射双侧对称存在，巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。实验室及器械检查血常规（2022-05-25,本院）：WBC7. 4× 109L, N66.9%, HblO6gL, PLT192× 109Lo粪常规（2022-05-25,本院）：黑色粘液状，隐血（+ ）。初步诊断：上消化道出血急性胃粘膜损伤陆文/谭勇