2024版美国糖尿病指南提出“糖尿病肾脏病”管理16项新建议.docx

2024版美国糖尿病指南提出糖尿病肾脏病管理16项新建议ADA指南更新！糖尿病肾脏病（DKD）管理的16项建议。数据显示，20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。对于1型糖尿病，DKD通常发生在确诊后的515年；对于2型糖尿病，确诊时有可能已经发生DKDoCKD可进展为终末期肾病（ESKD）,带来重大的健康损害和经济负担。有关DKD的管理，2024版指南提出16项建议。DKD筛查和监测：“5114原则有关于DKD的筛查和监测，2024ADA指南建议：A对于糖尿病病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，应每年进行至少1次肾功能评估，通过检测尿白蛋白（如UACR）和eGFRoBA对于已确诊CKD的糖尿病患者，应根据CKD分期,每年监测14次尿白蛋白（UACR）和eGFR。BA1A2A3O（D分类依据：病因（C）GFR（G）白St白尿症（A）正京轻度升富<30mgg<3mg/mmo1重度升高30-299mg/g3-29mrmmo1严重开高300vngfg30G1正常或高90n*1治疗1治疗和转诊3G2轻度下降6Q-B9拜查1治疗1治疗和的诊3G3a轻中度下降4S-59治疔1治疗2治疗”转诊G3b中量度下降30-44治疗2吗转冷T1G4严而下降15-293治疗和转诊IG5修衰潟<15治疗和特漆4÷I治疗和It漆4÷治疗和转精II白白尿分类说明和范困低风险（如果没开其他眠夜病徐志梅,没有CKD）风险较值蜻加高风险非常高风险晅超品KS GECr1HElun;CCU.0图1CKD分期和随访频率DKD血压管理：以<130/80mmHg为目标，推荐ACEi/ARB为一线用药指南指出，高血压是CKD发生和进展的重要危险因素。降压治疗可降低蛋白尿风险，在合并CKD的1型或2型糖尿病患者中(eGFR<60m1/min/1.73m2,UACR300mg/g),ACEi或ARB治疗可降低进展为ESKD的风险。此外，降压治疗可以降低CVD事件的发生风险。建议所有糖尿病患者以<130/80mmHg为血压控制目标，以降低CVD死亡率并减缓CKD进展。对于部分患者而言,如尿白蛋白严重升高(300mg/g)的患者，降低血压目标可能是合适的。ACEi或ARBs是糖尿病、高血压、eGFR<60m1min1.73m八2和UACR300mg/g人群首选的一线降压药物，已被证明对预防CKD进展有益。指南建议：A优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。AA优化血压控制，降低血压波动，有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展，降低心血管疾病风险。AA对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，推荐白蛋白尿中度升高(UACR30299mg/g)以及强烈推荐白蛋白尿严重升高(UACR300mg/g)的患者使用ACEi或ARB,和/或eGFR<60m1min1.73m八2,以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。AA当使用ACEi、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时，应定期监测血清肌酊和钾水平升高；当使用利尿剂时，应监测低钾血症。BA对于血压正常、UACR正常(<30mg/g)和eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。AA血清肌好轻度至中度升高(30%),且无细胞外液容量降低迹象时,无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。ADKD血糖管理：SG1T2i、G1P-1RA,二甲双胭受到推荐对于已确诊CKD的2型糖尿病患者，在选择降糖药物时需要特别考虑eGFR的限制，当eGFR<60m1/min/1.73m八2时，可能需要调整药物剂量。同时，需要考虑使用可减缓CKD进展，降低CVD风险的药物。指南建议：A对于eGFR20m1/min/1.73m八2、UACR200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SG1T2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。AA对于eGFR20m1/min/1.73mA2.UACR正常<200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SG1T2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。BA为降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管疾病风险，考虑使用SG1T2i(eGFR20m1/min/1.73m2)、G1P-IRA或非苗体盐皮质激素受体拮抗齐U(eGFR25m1/min/1.73m2)oA图2改善糖尿病合并CKD患者结局的综合管理策略*当出现蛋白尿时，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)(在最大耐受剂量下)应作为高血压(HTN)的一线治疗药物。否则也可考虑二氢毗咤类钙通道阻滞剂(CCB)或利尿剂;通常需要全部3类别来达到血压目标。十非奈利酮(FinerenOne)是目前唯一一种被证实具有临床肾脏和心血管获益的非苗体盐皮质激素受体拮抗剂(ns-MRA)。ACR,白蛋白与肌肝比值；ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD,心血管疾病；G1P-1RA,G1P-1受体激动剂；MRA,盐皮质激素受体拮抗齐IJ;PCSK9iz前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；RAS,肾素-血管紧张素系统；SG1T2i,钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂；T1D,1型糖尿病；T2D,2型糖尿病。降低DKD患者心血管事件风险，非奈利酮获得推荐A由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的非雷体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展(eGFR25m1/min/1.73m2)o建议监测钾水平。AA对于ACR300mgg的CKD患者，建议降低尿白蛋白30%以减缓CKD进展。CDKD饮食管理：膳食蛋白质摄入应以08gkgd为目标有关DKD患者的蛋白质摄入量，指南建议：A对于非透析G3期或以上CKD患者，膳食蛋白质摄入量应控制在0.8gkgd目标水平。A对于透析患者,膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2gkgd,考虑透析带来的蛋白质能量损失。BDKD转诊建议A如果患者尿白蛋白持续升高，和/或eGFR持续下降，和/或eGFR<30m1min1.73m八2,应转诊至肾脏病专科。AA对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B2024版ADA糖尿病诊疗标准：成人2型糖尿病的药物治疗路径降糖药物在2型糖尿病管理中的应用加同时IIIt低心力风闻如HtA仍秘标集港方式行为；DSMES;SDOH/的社会决定因素目标：IHUS!屎需O。高风降K心风踪（联合金面的。风除整）部W标*ASCVD,RMT分晔个OOM1<M.记Hr"B<MM9GR2>.AAMMi戒治。达悚的方法m.Mm方2umqmi&MMnn实现叫目后:Manawewo1>A<MtewcR<msa».质之亦利AatACK.B1QzwtteAM1KMMMH<SCVDM9WI9W1<j9991.CGM.HKKftVfif1.ao.cv.oa«.CVD<oma.CVoYCIMH+©丸ap-Ra.naa*wtttMtM.Mr心力an.XSP(M力.v.s8力m心力MG；MAaBX<zft*不M1.<AM9,SDOHUmiiftMf1i*SaTKWMN>m弟dZKMT2DTZDtmz.th.ca>.e«mxvxXCVDtfX.mgosmmg1f于二namVMfHKVD.W4W.SWnTMHICVMIMWftA耳IrHeWftM.覆3MV5OFaffiMM>V".WtfTfiMtMWMmMk11.W皿女aMzt>a7mnwvwniwsa.CVEwm第efWHoet/BeCVDemMAcCVWC*wwr.m,n<npISCVOnmMMeac/Mcvt>“g6M<£CVJettwtt>M1mewmB.图3降糖药物在2型糖尿病管理中的应用注：ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD,慢性肾病；CVD,心血管疾病；CVOTs,心血管结局试验；DPP-4i,二肽基肽酶4抑制剂;eGFR,估计肾小球滤过率；G1P-I-RA,胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF,心力衰竭;SG1T2i,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;SU,磺眼类；T2D,2型糖尿病；TZD,曝理烷二酮。2024版ADA糖尿病诊疗标准：药物特征汇总表1药物特征和患者因素二双*无中性OK潜在获益中性中性A禁用于GFR<H>G11作用IR见；为M轻G1作用.在粒度30m1mi1.73考虑SH剂量滴定.爆知剂型以及M）W与餐丽/潜在B12¾乏；常般访视益测G1P-IRAs«很«无减（中-非常颈RfiBK(SQ)中性cvo究中同驻终点茨益.由蛋白尿结局更动：度拉肽.利拉肽.司美格肽（SQ）>各色物习眠剂量考虑见标签度狡以、利12肽.司契格肽无需剂量雳整，当讨功独揽害惠者M告严GI反应副作用时,起始或0加剂量应监测肾功帙SQ;口闹（BJ美格肽）«，期医类晒甲状腺C细腑痛风蛤；人类相关情况去（利拉金肽、度拉3、女那肽境低、司美格肽）>款,潜在的。险昨用及其典里的短雷性质向密者提供咨阖；提供伙食调整的指导.M轻G1副作用M少卷量,注饮食习惯.如一旦Mfi1停止）,林少高胸秋辛辣食物的入；考虑对遇到G1M的息窗也慢海症剂量>««««.WaRBVHR*（«a«tt$Q）>BAttiktcitaaM*,esaxa*a.waaIH停M>KffMG<BBfi.««««中性：艾那Ii器在GP/G1P-1双受体MM很a无减俳««)正在评估正在他IEttiWS>肾由H考点因第见标您无需制JM整>当蹲功幽患irsi严重gi反应副作用时.起始电加剂量应粒测W1功畿SQ«,噌齿题减甲"Oa跑髀痛风跄；人关相关情况未配>航潜在的GB作用及其I1Sff1泗K性质向BS者握快咨询；提供饮食调整的福导.M轻GI副作用J1J>餐量,注饮食习惯,如一旦吃饱就停止），Jt少高BW）钠食彻的）!入；考虑对遇到G1触瞰者缰懵潢定制量>不推浮用于有胃较京史的思，BftKffItttJM-j.ASM关系尚未立.如你疑腴腕炎，m«5>为怀阳跖症或胆炎，详也由B疾病DPMi中无中性（沙中性格列订濡SRK）>H妻K件剂量i11g（ewj汀.沙格列.阿格列汀）；可用于wwjswa，利格订租调S>JI£临床试妗中有BW炎的报遍，但因票关系尚未确认.如柒怀JHMB炎，则停药>关节博福>大唐性天疱危（上市后）：如怀疑则1W513U奥.无WB出在获益：KS9>JK增加风除中性无高间整剂量,因寿在液体制留湾常不推荐用于胃功榭S霓者K低>充性心力衰蚓（Itt格列崩、罗格列）>液以饕