抱小孩导致的肩痛中医科疗法病历书写范文.docx

抱小孩导致的肩痛中医疗法病历书写范文【主诉】右肩部疼痛5+月，加重2周。【现病史】患者素有肩部疼痛史，于4月前抱小孩后出现右侧肩部疼痛，可以忍受，无放射性疼痛，无上肢麻木。休息后有所缓解，但反复发作，患者未加重视。患者于2周前抱小孩后右侧肩部疼痛，持续胀痛，夜晚疼痛难以入眠，阴雨天加重，出现肩部活动障碍，遂来我处治疗。经检查，患者右臂前举及后伸功能受限。舌淡，苔白微腻，脉沉无力。【既往史】无肝炎、结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无心脏病、高血压史,无手术及夕M先史,预防接种史不详。治法：祛风散寒，舒筋活络止痛。初步辨证肩周炎颈椎病痹症寒邪"寒湿"风寒湿痹【最后诊断】痹症（寒湿阻络）【治疗经过】方药：黄茜桂枝五物汤加减,黄茜30g、桂枝12g、白芍30g、大枣10g、炙甘草10g、丹参10g、细辛8g、羌活10g川苜10g、白术15g、伸筋草10g、川敢仁10g鸡血藤15g、甘草6g、当归10g、乌梢蛇20g、针灸：肩胸、肩贞、臂月需（针+罐），偏历、支正、列缺、外关（针）。2024.10.29二诊患者肩部疼痛明显减轻,肩关节运动功能明显改善，仍畏寒。黄茜30g、桂枝12g、白芍30g、大枣10g,炙甘草10g、丹参10g,细辛8g、羌活10g、川营10g、白术15g、郁金10g、慧政仁10g、当归10g、淫羊蕾15g、针灸：肩麻肩贞、臂月需（针+罐），偏历、曲池、列缺、外关（针）。【病例讨论】辨证思路：患者为中年女性，因劳力过后出现肩关节周围疼痛及活动受限，又患者遇寒湿加重，舌苔白腻，故为肩痹，寒湿阻络型。按语:痹病辨证当分虚实，多见以风寒湿邪为主，兼有气血虚衰和瘀滞，病程长。治疗以补气温阳、和营通络、祛湿散寒为主。治疗中有黄茜、白芍、炙甘草、大枣等补气养血，川苜、当归、丹参等活血，羌活，细辛、鸡血藤等祛风化湿通络，桂枝温通经络。本病病情缠绵，依据中医久痛入络的理论，病变又与手三阳络脉及手太阴络脉密切相关。针刺以患部取穴为主，祛风散寒，活血通络，化瘀止痛。辅以远部疏导阳明、少阳经气，祛湿散寒从而使肩部气血调和，经脉通利,通则不痛。